간염의 증상과 징후, 진단, 치료, 예방

 

1. 바이러스성 간염의 증상과 징후

 

이 증상은 환자에게 손을 배굴 시켜(dorsiflexion) 위로 들게 하면 몇 초 내에 손을 앞으로 불수의적으로 떨어뜨린 후 곧바로 배굴 되어 원위치로 돌아오는 것이다. 

 

경한 우울증은 흔하게 나타나는 증상은 아니지만, ① 질병의 특징(허약, 황달, 소양증, 오심) ② 질병의 기간과 그로 인한 어려움, ③ 활동 제한, ④ 건망증과 일상생활 동작을 완수하는데 집중하지 못함으로써 발생하기도 한다. 빈혈은 간 효소의 변화에 의한 적혈구 수명의 감소로 인해 올 수 있다. 일시적인 고혈당도 나타나므로 당뇨병을 앓는 환자는 인슐린의 양을 증가시킬 필요가 있다. 간은 정상보다 커지고 촉진 시 압통이 있다. 어떤 환자들에게는 거미모양 혈관종(spider angiomata), 손바닥 홍반(palmar erythema), 여성형 유방(gynecomastia) 등이 나타나며 회복기에 사라진다. 환자의 5-15%에서는 비장 비대와 목뒤 림프절 비대가 발생하기도 한다. 때때로 B형 간염은 관절통이나 발진, 맥관염(vasculitis) 또는 사구체 신염 등을 동반하기도 한다. 환자 중에는 담즙정체성 바이러스 간염 증후군(cholestatic viral hepatitis syndrome)으로 발전하는 사람도 있다. 이 질환은 물리적 폐색증과 비슷하여 담석, 협착, 종양으로 인한 담관 폐색과 감별하기가 어렵다. 이러한 간염 변화의 원인과 병태생리는 불분명하다. 담즙정체성 바이러스 간염 증후군의 증상은 황달, 소양감, 전형적으로 감기와 비슷한 증상들, 그리고 간염의 위장관 문제이지만 대개 이런 증상들이 더 오랫동안 지속되고 심하게 나타난다. 혈청 빌리루빈치는 10-15mg/100ml까지 상승하고 혈청 lipoprotein과 globulin, cholesterol과 alkaline phosphatase 등이 상승한다. 드물게는 간이 점차적으로 비대하기도 한다. 어떤 환자들에게는 전격성 바이러스 간염(fulminant viral hepatitis)이 나타날 수도 있다. 

 

만성 활동성 간염에서는 혈청 내의 transaminase 수치가 6개월 이상 증가 상태를 보이고, 간성 염증, 간괴사, 진행성 섬유종(progressive fibrosis) 등으로 발전하며 어떤  환자는 간외 질환의 증상들을 호소한다. 

 

 

2. 바이러스성 간염의 진단

 

우리나라에서 가장 많은 유병율을 보이는 B형 간염의 경우, 혈액 내에 HBsAg의 존재는 대개 B형 간염의 활동성 상태라고 생각할 수 있다. 또 다른 항원인 HBeAg는 급성 B형 간염에서 만성 간염으로 발전함을 의미하며 심하게 감염된 상태를 나타낸다. 혈청 aminotransferase는 질병 초기에 상승하나 황달이 사라지면 감소한다. 혈청 aminotransferase가 급격히 상승하였다가 떨어졌다가 다시 상승하면 심각한 가나세포 손상을 의미하고 예후가 불량하다. 황달은 빌리루빈이 혈액 100ml당 3mg 이하이면 임상적으로 문제로 인식되지 않지만 혈액 100ml당 20mg 이상으로 오랜 기간 동안 지속되면 심각한 간세포의 괴사를 나타내고 예후가 좋지 않다. 가끔은 프로트롬빈 시간이 약간 지연되기도 한다. 일부의 환자에게서는 gamma globulin fraction과 alkaline phosphatase가 상승하기도 한다. 

 

B형 간염에서는 aspartate aminotransferase(AST)의 수치가 상승하기 전에 HBsAg를 발견할 수도 있다. 

만성 활동성 간염은 간 생검과 함께 갑상샘염, 용혈성 빈혈, 무월경, 관절염, 담마진, 사구체신염 등의 간외적 합병증을 확인한다.  

 

 

3. 바이러스성 간염의 치료

 

간염의 임상경과, 유병률 그리고 사망률은 매우 다양하다. 간염은 일반적으로 2-3주 정도 지나면 회복되는데, 완전한 임상적 증상과 간기능의 정상 회복은 A형 간염에서는 9주, B형과 C형 간염에서는 16주가 걸린다. 간염 환자의 1% 미만에서는 심각한 합병증을 앓을 수 있다. 환자 중에서 점차적으로 나빠지면서 심한 오심과 구토에 의해 수분 균형의 유지가 어려운 경우는 입원을 해야 한다. 일반적인 치료적 접근으로는 ① 활동정도의 관리, ② 소양증의 감소, ③ 약물치료, ④ 식이관리 등이다.

 

① 활동정도의 관리

 

환자들에게 자신들의 활동 정도를 파악하여 힘든 활동을 피하도록 한다. 증상이 심각하면 침상 휴식을 취하다가 증상이 줄어들면 점차로 활동을 증가시키도록 한다. 

 

② 소양증의 감소

 

소양증의 관리를 위하여 보습제와 지방 크림(예: Eucerin)을 처방하기도 한다. 

 

③ 약물치료

 

바이러스성 간염을 치료하는데 유용한 약물은 거의 없다. Dimenhydrinate(Dramamine)이나 trimethobenzamide(Tigan)과 같은 진토제로 오심과 구토를 조절한다. 그러나 phenothiazine은 간에 독성 효과를 나타내거나 담즙의 정체를 가져올 수 있기 때문에 사용하지 않는다. 프로트롬빈 시간이 지연된 환자에게는 비경구적으로 비타민K를 투여할 수 있으며, 항히스타민제제는 소양감을 완화시키지만 과다한 진정작용을 유발할 수도 있다. 

 

부신피질 호르몬제제는 급성 바이러스성 간염 중 복합적인 사례에 사용할 수 있으나 일부의 의사들은 그 효과를 신뢰하지 않는다. 부신피질 호르몬제제는 혈중의 aminotrasferase와 빌리루빈 농도를 낮출 수 있으나 간의 괴사와 재생에 대한 효과는 없다. 

에스트로겐은 혈중 빌리루빈 농도를 증가시킬 수 있다. 임상의들은 급성 간염을 앓고 있는 동안에 경구피임제의 사용을 신중히 고려하여야 한다. 

 

담석용해제인 antilipemic cholestylamine 혹은 urodiol의 투여는 담즙정체에 의한 간질환 환자의 소양증 완화에 도움을 준다. cholestyramine은 담즙산과 결합하여 대변으로 배설하며, urodiol은 콜레스테롤의 흡수를 억제한다. 

 

만성 활동성 간염을 치료하는 효과적인 치료법이 없다. 일부의 임상의들은 원인 불명의 만성 활동성 간염에 대해서는 azathioprine (Imuran)과 함께 혹은 단독으로 스테로이드를 3-5년 동안 처방하기도 한다. 이러한 처방은 증상을 감소시키며 임상 검사 결과를 향상시키고, 염증성 반응을 줄일 수 있으며 장단기적으로 사망률과 유병률을 낮출 수 있다. 피로와 식욕 부진은 수일 혹은 수주 동안의 스테로이드 치료를 통하여 해결할 수 있다. 임상 결과도 수주 혹은 수개월내에 정상으로 돌아올 수 있다. 재발을 방지하고 부신이 회복되기 위한 시간이 필요하므로 스테로이드의 양을 점차로 줄여나간다.

 

◈ 항바이러스제

 

• 엔테카비어(entecavir), 테노포비어 DF(tenofovirDF), 테노포비어 AF(tenofovirAF), 베시포비어(besifovir dipivoxil maleate)는 HBeAg 양성 및 음성만성 B형 간염 환자에게 1차 치료제로 권고되는 항바이러스제이다. 특히 엔테카비어와 테노포비어 DF는 효과와 장기간의 안전성이 검증된 의약품이다.

 

• 라미부딘(lamivudine), 텔비부딘(telbivudine), 클레부딘(clevudine), 아데포비어(adefovir dipivoxil)는 HBeAg 양성 및 음성 만성 B형 간염 환자의 1차 치료제로 권고되지는 않지만, 높은 유전자 장벽의 약제가 등장하기 전 임상에서 사용을 시작하여 현재까지 투약하고 있는 항바이러스제이다.

 

• 인터페론 알파(interferon allpha)는 만성 B형 간염의 치료에 사용한다. 4개월 치료 후 혈청 내 HBV DNA가 유의하게 감소되고 ALT가 정상으로 되었으며 치료받은 사람의 30-40%에서 HBeAg이 없어진 결과를 보였다. 이 약물의 부작용으로 관절통, 피로, 두통, 오심구토, 근육통이 있다. 인터페론 알파는 C형 간염의 치료에도 사용되는데 ribavirin과 함께 투여했을 때 치료의 상승작용이 있다. 

 

◈ 피해야 할 약물

간의 독성을 우려하여 chlorpromazine, aspirin, acetaminophen, 다양한 진정제들은 가능하면 적게 처방한다.

 

 

④ 식이관리

 

일반적으로 고열량, 고탄수화물, 저지방식이가 권장된다. 식사는 소량의 식사를 하루에 4회에서 6회에 걸쳐서 제공하며 환자가 선호하는 음식과 조화를 이루도록 한다. 모든 알코올성 음료는 엄격하게 제한하여야 한다. 

 

 

4. 바이러스성 간염의 예방

 

대부분의 바이러스성 간염은 가정과 지역 사회, 건강기관들에서 적절한 건강관리로 예방할 수 있다. 

 

① A형 간염

 

◈ 개인위생

 

A형 간염은 감염된 사람의 분변을 오염된 음식물을 섭취함으로써 감염되므로 개인위생을 철저히 유지하는 것이 중요하다. 환자를 철저하게 격리시키는 것은 필요하지 않으나 대변 후에 손을 씻는 것이 필요하다. 특히 음식을 다루는 사람들은 철저하게 손을 씻어야 한다. 어린이집, 장애인 재활 시설 등과 같은 곳에서의 내소자들은 스스로를 적절하게 돌볼 수가 없기 때문에 간호제공자는 내소자들이 손을 씻는지를 감독해야 한다. 어린이집에서 일하는 사람은 기저귀를 갈아 준 후에 철저하게 손을 씻어야 한다. 

 

◈ 식구공급

 

수돗물 공급이 A형 간염 바이러스의 감염을 예방한다. 개인적으로 식수를 조달하는 방법은 오염의 원인이 될 수 있으므로 정부나 다른 차원의 관리가 필요하다. 오염된 낚시터는 위험하다. 이런 오염된 물에서 자란 조개들은 A형 간염의 주요 감염원이 될 수 있다. 

 

◈ 식당

 

보건소에서 음식물 취급업소들을 철저하게 관리해야 한다. 음식물 취급자들에게 A형 간염 검사를 하는 것으로 감염률을 줄일 수 있다. 

 

◈ 동물돌보기

 

새로 수입된 동물은 두 달간 격리시킴으로써 이를 다루는 사람들에게 A형 간염 발병률을 줄일 수 있다. 격리가 불가능하다면 보호의복을 입고 손을 잘 씻는 것이 중요하다. 감염 위험이 높을 때에는 예방적 표준 면역글로불린(standard immunoglobulin)을 주사하기도 한다. 

 

◈  능동면역

 

A형 간염에 노출되기 전에 예방적으로 백신을 사용한다. A형 간염 백신으로 Havrix, Vaqta 그리고 Avaxim 등이 있다. 백신 주사 후 30일 이내에 면역이 생기나 처음으로 백신 주사를 맞은 후 6-12개월 사이에 추가접종이 권장되고 있다. 

 

◈  수동면역

 

표준 면역글로불린은 간염에 노출되기 전, 후 모두 예방적 효과가 있다. 면역글로불린(gamma globulin, Gammar)은 질병에 노출은 되었으나 아직 증상이 나타나기 전에 근육으로 주사한다. 면역글로불린은 6-8주 정도 일시적인 수동면역(passive immunization)은 일시적이다. A형 간염이 유행하는 지역에 살거나 방문하는 사람은 면역 혈청으로 3개월까지는 보호받을 수 있다. A형 간염에 노출된 지 1-2주 내에 주사하면 A형 간염 예방에 효과적이다. 

 

② B형 간염

 

B형 간염은 감염된 환자의 혈청에 의해 전염된다는 것을 명심해야 한다. 혈액, 혈액제품(혈액추출물), 피부를 찌르거나 혈관에 접촉하는 기구들은 모두 오염의 잠재적인 원인이 될 수 있다. B형 간염의 발병률을 감소하기 위한 지침으로는

 

• B형 간염 바이러스 표면항원(HBsAg), B형 간염 핵심항원에 대한 항체(anti-HBc), C형 간염에 대한 항체(anti-HCV), ALT의 상승, HCV의 감염표식자 등을 검사한다. 
• 매혈자보다는 헌혈자의 혈액을 사용한다. 
• 보균자를 등록시킨다. 
• 기관들 사이에 정확한 기록과 정보를 교환한다. 
• 모든 임산부들에게 HBsAg를 검사한다. 또한 필요할 때만 혈액추출물을 사용하고, 오직 필요한 양만큼의 혈액과 혈액 추출물을 사용하고, 결과보고서의 오류를 줄이기 위하여 검사실 자료를 교차 감시한다. 매혈된 혈액을 피하기 위해 선택적 수술을 하는 환자에게는 자신의 혈액을 헌혈하여 사용하도록 격려한다. 

 

많은 건강관리 기관들에서 주사기와 주사침은 일회용 기구를 사용하여 간염의 전파를 막는다. 일회용 기구가 아닌 것은 바이러스 전파를 막기 위해서 멸균시켜야 한다. 모든 건강관리 요원들은 감염통제위원회의 일반적인 주의 사항을 따라야 한다. 

 

◈  개인위생

 

B형 간염 감염자나 보균자들은 개인위생을 지킴으로써 감염을 줄일 수 있다. 이들은 면도기, 칫솔, 목욕 수건, 담배 및 다른 개인 용품들을 다른 사람과 같이 사용하지 않아야 한다. 

 

◈  능동면역

 

B형 간염 백신은 B형 간염에 노출되기 전에 능동적인 면역 상태를 제공한다. 주사는 주로 삼각근(deltoid muscle)에 투여한다. 보건당국에서는 혈액 및 혈액제재를 다루는 건강요원, 투석환자, 반복적인 수혈을 받는 사람들, B형 간염 바이러스 보균자의 가족이나 접촉자, 동성애자들, 다수의 성파트너를 가진 자 특히 남성 동성애자들, 교도소 직원들, 영장류 취급자들에게 바이러스 백신을 강력하게 추천한다. 

 

백신은 보통 세 번에 걸쳐서 투여하는데 0개월, 1개월, 6개월 또는 0개월, 1개월, 2개월로 투여한다. 0개월은 첫 번째 주사를 맞은 시점이며, 그 밖의 개월수는 첫 번째 주사를 맞은 후의 다음 주사 맞을 때를 의미한다. 세 번째 주사용량은 면역을 연장시키는데 중요하다. 백신의 효과는 95% 이상으로 나타나며 Anti-HBs 역가가 10 mIU/ml이상일 때 능동면역이 성공적으로 이루어졌다고 평가한다. 

 

◈  수동면역

 

표준 면역글로불린은 B형 간염에 대한 항체를 가질 수 있다. 그러나 B형 간염 면역글로불린이라 불리는 HBIG(Hepatitis B immune globulin)는 훨씬 더 많은 항체를 갖고 있다. B형 간염 면역글로불린은  B형 간염을 전혀 앓은 적이 없거나 B형 간염 백신을 맞아 본 적이 없는 사람이 B형 간염 바이러스에 노출된 후 예방을 위해 필요하다.

 

HBIC이 필요한 구체적 경우는 ① 경피나 점막 경로를 통하여 우연하게 HBsAg 양성 혈액에 노출된 경우 ② HBsAg 양성 반응을 나타내는 사람과 성 접촉을 한 경우 ③ 분만 시 노출되었을 때이다. HBIG는 수동면역을 제공하며 anti-HBs의 고역가(high titers)를 위해 추출된 혈청으로 만들어진다. HBIG에 의해 HBV감염이 전염될 수 있다는 증거는 아직 없다. 이러한 경우 수동면역과 능동면역을 모두 하도록 권장한다. 즉, B형 간염 바이러스에 노출된 후 24시간 안에 HBIG를 근육 주사한 후 백신을 스케줄대로 접종한다.

 

③ C형 간염

 

C형 간염 경로는 B형 간염과 비슷하므로 같은 방법을 예방에 적용할 수 있다. C형 간염 예방을 위한 백신은 아직 개발되지 않았다. 미국 질병관리국은 C형 간염 바이러스에 노출된 후 예방적으로 면역글로불린이나 인터페론 알파와 같은 항바이러스제의 사용을 권장하지 않는다. 바이러스에 노출되면 anti-HCV와 ALT검사를 시행하여 기준치를 확보한 후 4-6개월 후에 추후 검사를 하여 anti-HCV와 ALT의 활동성을 확인한다. HCV RNA검사는 4-6주 후에 시행한다. 

 

④ 기타 간염

 

D형 간염(delta hepatitis)은 B형 간염과 함께 나타나기 때문에 B형 간염 예방주사로 D형 간염 역시 예방할 수 있다. B형 간염 예방 지침들이 D형 간염의 예방에 역시 유용하다. 

 

E형 간염으로 수인성 간염으로 오염된 분변을 통하여 전염되므로 개인우생과 정수 시설을 갖추는 것이 E형 간염의 전파를 막는 길이다. 

 

G형 간염은 혈액과 혈액 제제를 통하여 감염을 일으키는 것으로 알려져 있으므로 B형 간염과 같은 예방법으로 감염의 전파를 막으며 면역을 위한 백신은 아직 개발되지 않았다.