급성 췌장염의 원인, 병태생리, 증상과 징후, 진단 및 치료

 

급성 췌장염(acute pancreatitis)은 췌장의 염증으로서 췌장 자체 효소에 의한 췌장세포의 자가 소화(autodigestion)가 일어나는 급성 염증상태이다. 급성 췌장염이 흔하지만 이것은 잠재먹으로 췌장의 부종, 괴사, 출혈 등을 일으키는 치명적인 염증 과정이다. 급성 췌장염의 증상은 원인을 일으키는 요인들이 제거되면 사라지는 것이 특징이다. 환자 10명 중 9명은 경미하거나 중정도의 증상을 나타내며, 지지적인 간호로 호전된다. 반면, 10명 중 1명 환자는 이 질환이 생명을 위협할 수 있는 심각한 형태로 발전한다. 연구에 의하면 생명을 위협하는 심각한 형태로 많은 장기의 기능 부전이 말기 합병증으로 나타나며, 췌장의 농양에 의해  죽음에 이르게 된다. 

 

 

1. 급성 췌장염의 원인

 

급성 췌장염 원인의 약 90%는 과도한 알코올 섭취나 담도계 질환과 관련이 있다. 담석과 관련된 췌장염은 담석이 담췌장관 팽대를 통하여 이동하여 담즙이 췌장관 안으로 역류함으로써 췌장의 실질 조직의 손상이 초래되어 발생한다. 

다른 원인으로는 다음과 같은 것들이 있다. 

 

• 고지방혈증, 이것은 신장염이나 거세증(castration)에 의해, 또는 에스트로겐 투여 후 이차적으로 발생하기도 하며 유전적으로 발생하기도 한다. 
• 부갑상선 기능항진증으로 인한 고칼슘혈증
• 췌장을 관통하거나 외부에서 둔하게 가해지는 외상, 수술 시 조작, ERCP 시술 중 췌관을 과도하게 팽창시키거나 담췌장관 팽대의 촉진 등과 같은 췌장의 외상
• 저혈압성 쇼크, 심폐 측로(bypass) 형성이나 맥관염(vasculitis)의 발생 등과 같은 췌장의 국소 빈혈
• 급성 췌장염과 관계되는 약물들로 azathioprine과 에스트로겐이 질환과 직접적으로 연관되지만 그 밖의 많은 약물이 관련성이 있다. 
• 췌관 폐색, 십이지장 폐색, 바이러스성 감염, 전갈의 독, 자연 발생적인 원인과 같은 일반적인 원인들이다. 

 

◈ 위험요인

알코올 남용이 췌장염을 일으키는 위험 용인이다. 그러므로 알코올을 피하는 것이 이 질환의 위험을 줄이는 최선의 방법이다. 그 밖의 다른 위험 요인으로는 담낭염과 담석증이다. 

 

 

2. 급성 췌장염의 병태생리

 

췌장에 손상을 일으키는 정확한 기전은 밝혀지지 않았으며, 췌장에서 발생하는 병리적인 변화는 췌장의 단백질 분해 효소(protease)와 지방 분해 효소의 조기 활성화로 인하여 유발되는 것으로 보고 있다. 이 효소들은 정상적으로 십이지장에서 활성화되어야 한다. 프로테아제가 일단 작은창자 안으로 들어오면, 작은 창자의 장액 효소인 enterokinase의 작용으로 췌장의 트립시노겐(trypsinogen)이 트립신(trypsin)으로 전환된다. 그러나 췌장염일 경우에는 프로테아제와 라파아제가 장내로 분비되기 전에 활성화되어 췌장조직을 손상시킨다. 이 효소들이 췌장 안에서 어떻게 작용하는지 아직 밝혀지지 않았지만, 십이지장에서 췌관으로 담즙이 역류되거나, 췌관의 폐색으로 인해 발생한다고 여겨진다. 

 

이러한 효소의 활성화에 의해 췌장이 자가 소화되어 염증이 발생하면 점진적으로 더 많은 조직이 손상되고 더 많은 효소의 활성화에 의해 악순환이 반복된다. 이러한 과정이 만성화됨에 따라 췌장 실질조직의 파괴가 발생한다. 급성 췌장염 환자의 약 90%는 췌장에만 한정되나, 환자의 10-15%에서는 장기간의 병원 입원이 필요하고, 합병증과 심각한 정도의 이환율과 치사율을 나타내는 심각한 형태로 발전한다. 이와 같은 환자들은 중환자실에서 집중적 관리를 받으며, 혈액역동학(hemodynamic) 관찰, 검사실 검사와 방사선 촬영 등을 자주 찍어보고, 내과적 치료를 시행한다. 

 

질병의 심각도를 예견하고 예후를 예비하기 위한 방법의 하나로 1974년 Ranson에 의해 개발된 중증도 분류 기준표를 이용한다. 이 중 2 항목 이하인 환자들은 사망 가능성은 없으며 지지적 간호로 회복된다. 

3-4 항목이 있는 환자는 사망률이 약 15%에 달한다. 만약 5-6개의 항목이 해당되면 집중적 간호가 필요하며 치사율은 50%에 달한다. 7-8개의 항목이 해당되는 환자들의 치사율은 훨씬 높으며 현대 의학으로는 한계를 보이게 된다. 

 

입원시 ● 연령55세 이상 ● WBC> 16,000cells/ ㎣ ● Blood glucose> 200mg/dl ● Serum lactate dehydrogenase> 350IU/L ● AST(SGOT)> 250U/dl 입원48시간 동안(초기) ● 헤마토크리트 저하< 10% ● 혈청 칼슘 하장< 8mg/dl ● 동맥의 PO2< 60mmHg ● 염기 결핍 > 4mEq/L ● 예측되는 체액 손실> 6L

<Ranson(1974)의 급성 췌장염 분류 기준표>

 

출처: 질병관리청 국가건강정보포털

 

 

3. 급성 췌장염의 증상 및 징후

 

급성  췌장염 환자의 증상들은 경미하고 비특이적인 복통에서부터 혼수상태를 동반한 쇼크의 사망에 이르게 되는 증상 등 그 범위가 매우 다양하다. 주된 임상 증상은 복통으로 위가운데 복부에서 시작하여 몇 시간 안에 격심해지며 찌르는 것 같은 통증으로 등까지 방사한다. 알코올과 관련된 췌장염 환자에게서 통증은 대개 알코올 섭취 12-48시간 후에 나타나기 시작하고 담석과 관련된 췌장염 환자들의 통증은 과식한 후에 나타나는 것이 특징이다. 오심과 구토가 통증과 함께 자주 나타난다. 

 

신체검진 시 발열, 빈맥, 상복부 압통(tenderness), 복부팽만이 특징적으로 나타난다. 심한 출혈성 췌장염일 경우에는 터널증후군(Turner's sign: 왼쪽 옆구리가 푸르게 변색됨)과 칼렌증후군(Cullen's sign: 배꼽 주위가 푸르게 변색됨)의 두 가지 특징적인 증상을 나타낸다. 이 질환에서 3% 미만으로 발생하는 이 증상들은 혈액이 섞인 복막액으로 인해 발생한다. 담석과 관련된 췌장염 환자엑서는 황달이 발생할 수 있으나 초기 단계에서는 흔하지 않다. 

 

췌장염이 심한 환자들은 저혈압, 혈액량 감소, 저 환류(hypoperfusion)와 같은 심각한 순환성 합병증을 나타낸다. 이 질환을 앓는 환자의 1/3에 해당하는 많은 수의 환자들이 왼쪽 흉막 삼출액이나 왼쪽 횡격막 상승을 나타낸다. 또 다른 임상 증상으로 피하지방 괴사, 혼돈, 착란, 정신증 및 혼수 등과 같은 뇌병증 증상이 있다. 뇌병증의 원인은 고삼투압, 저환류증, 저산소증, 뇌지방 색전증, 산재성 혈관 내 응고증(disseminated intravascular coagulopathy: DIC) 등에 의해 발생하는 것으로 추측된다. 일시적인 고혈당증은 전체 환자의 50%에서 발생하며 islets의 손상이 의심된다. 저칼슘혈증(hypocalcemia)도 역시 전체 환자 30%에서 발생한다. 

 

 

4. 급성 췌장염의 진단

 

혈청 아밀라아제가 췌장염을 진단하는데 가장 널리 쓰이는 검사 방법이나 혈청 아밀라아제 증가증이 나타나지 않는 경우도 있다. 혈청 아밀라아제 효소의 증가가 나타나지 않는 경우는, 광범위한 췌장 괴사나 만성적인 질환으로, 분비샘의 기능 부전 등을 나타낸다. 대부분의 경우, 혈청 아밀라아제의 증가는 급성 췌장염 증상이 나타난 지 24시간 내에 나타나서 7일 내에 사라진다. 만약 혈청 아밀라아제가 계속 높은 상태라면, 합병증이 나타난 것으로 생각할 수 있다. 소변 아밀라아제 검사는 급성 췌장염을 민감하게 나타내는 검사이다. 소변 아밀라아제의 상승은 오래 동안 지속되지만 소변 아밀라아제의 증가가 급성 췌장염의 정확한 지표라고 할 수 없다. 

 

혈청 라파아제의 상승은 급성 췌장염의 보다 정확한 지표가 될 수 있다. 왜냐하면 라파아제는 유일하게 췌장에서만 분비되기 때문이다. 또한 혈청 라파아제의 효소 증가 기간이 혈청 아밀라아제의 증가 기간보다 길다. 그러나 혈청 라파아제의 증가는 천공된 소화성 궤양, 급성 담낭염과 소장의 국소 빈혈 시에도 볼 수 있다. 또한 혈청 라파아제는 유전성과 지방 혈증과 관련된 췌장염이나 알코올로 인한 췌장염에서도 발견할 수 있다. 그 밖에 백혈구 수치는 10,000 cells/ ㎣ 흔히 이상이다. 

이 외에도 고혈당, 경미한 질소혈증, 비정상적인 간기능 검사 결과 및 저칼슘혈증이 나타날 수 있다. 

 

흉부 x-선 사진이 진단의 보조적인 역할은 하지만, 급성 췌장염일 경우에는 특별히 나타나는 것이 없다. 사진을 보면 왼쪽 폐 기저부의 무기폐와 왼쪽 횡격막의 상승 및 왼쪽 흉막의 삼출액 등을 볼 수 있는데 이러한 소견은 췌장이 위치한 횡격막 주위 후복막의 염증 과정을 나타내 주는 것이다. 

 

복부 사진에서는 비정상적인 소견이 나타날 수 있다. 즉, 십이지장 폐색을 나타내는 십이지장에 공기가 찬 것이라든지, 공장 가까운 부위가 팽창된 것을 나타내는 sentinel loop sign이라든지, 가로결장이 팽창한 colon cutoff sign이라든지, 담석이나 췌장의 석회화 등을 볼 수 있다. 

 

상부 위장관조영술(upper GI series)은 급성 췌장염을 진단해 내지는 못하지만, 십이지장 고리(loop)가 넓어지고, 위가 앞쪽으로 치우쳐져 있는 것을 알 수 있다. 초음파는 췌장의 부종 여부를 알아내고, 급격하게 췌장 주변에 수액이 찼는지를 알아내기 위해 사용될 수 있으나, 장의 고리에 공기와 수액이 가득 차면, 진단을 제대로 내릴 수 없다. 

 

거의 모든 급성 췌장염 대상자들은 컴퓨터 단층 촬영술(CT)에서 췌장의 실질조직이 커지고, 부종이 있으며, 괴사가 발생하는 등의 비정상이 나타난다. CT 또한 췌장의 위낭포와 농양, 봉와직염(phlegmon) 등과 같은, 다른 구조적 변화를 발견하는데 도움을 준다.  MRI검사는 CT와 같은 정보를 제공해 준다.

 

ERCP는 급성 췌장염을 앓는 대부분의 환자에서 기준이 되는 진단적 평가를 내리는데 도움이 되지 못하지만, 교정 가능한 췌관의 비정상을 확인함으로써 췌장염이 재발하는 환자에게는 도움을 줄 수 있다. 

 

 

5. 급성 췌장염의 치료

 

(1) 내과적 관리

 

급성 췌장염은 흔히 액체의 과도한 축적과 관련이 있다. 액체는 장폐색에 의하여 장(bowel)에 모이거나, 부종 때문에 췌장 주위에 모일 수 있으며 구토로 손실될 수 있다. 그러므로 이러한 환자에게는 손실된 체액의 보충, 저혈액량의 교정, 전해질 균형을 회복시키는 것이 필수적이다. 정상적으로 체액, 전해질을 복구시키기 위하여 심박동수, 혈압, 소변량을 조사함으로써 환자의 상태를 관찰할 수 있다. 

 

환자가 이미 심폐 질환이나 신장 질환이 있거나, 심각한 췌장염이 있는 경우에는 인공 도뇨기와 중심 정맥압 측정기, 또는 심박출량 측정기와 Swan Ganz catheter를 통해 부족한 혈류량 채우기 등과 같이 몸에 삽입하는 검사 측정기들을 사용한다. 

 

심한 출혈성 췌장염 환자는 수혈을 하거나, 비정상적인 응고문제를 교정하기 위해, 응고인자를 정맥 주입하는 것이 필요할 수 있다. 흔히 전해질 불균형의 문제가 발생하므로 심각하고 지속적으로 구토를 하는 환자에게는 potassium chloride를 포함한 생리식염수가 필요하다. 저알부민 혈증에 의하여 이차적으로 혈청 칼슘치가 낮아질 수 있으므로 교정이 필요하다. 경미한 고혈당은 대게 체액 보충만으로 교정되지만, 심한 고혈당증이나 당뇨는 조심스럽게 인슐린(insulin)을 투여해야 한다. 

호흡기계 합병증에는 산소 투여와 물리 용법과 같은 지지적인 방법과 기관 내 삽관과 양압 인공호흡과 같은 지지적인 방법이 필요하다. 

 

치료는 췌장의 외분비 기능을 억제하는 방향으로 이루어져야 한다. 비위관 흡인이나 히스타민 H2-수용기 길항제, 제산제, 항콜린성 약물, 글루카곤, calcitonin, somatostatin, proglumide투여와 같은 치료를 통해 효소의 분비를 억제시켜야 한다. 

복막 투석을 통하여 복강 내에 급성 췌장염의 삼출물에서 흔히 보여지는 독성 물질을 제거할 수 있다. 저혈압, 폐부전, 간부전, 혈관 투과성의 변화와 같이 전신적으로 영향을 미치는 해로움이 나타날 때는, A-histamine, vasoactive kinins, elastase, prostaglandins, phosphlipase A, trypsin, chymotrypsin과 같은 약물을 이용하여 조정한다. 이러한 치료들은 최대의 집중적 치료임에도 불구하고 급성 췌장염의 초기 환자에게는 일반적으로 사용하지 않고 증상의 심각성에 따라 치료의 시기를 신중하게 결정한다. 

 

(2) 약물 관리

 

약물로는 항생제, 제산제, 항히스타민제, 인슐린, octreotide 등이 있다. 통증은 대개 마약성 진통제인 메페리딘을 사용하여 조절한다. 모르핀은 oddi조임근에 경련을 일으킬 수 있으므로 투여하지 않는다. oddi조임근의 경련은 췌장의 실질조직 손상을 더욱 진행시킬 수 있다. 

 

이론에 의하면, 항생제는 대부분의 경미한 경우 필요하지 않으나 예방적 차원에서 항생제가 처방되기도 하며 췌장염이 심한 경우에는 특별히 항생제를 투여할 수 있다. 

 

(3) 식이 관리

 

구강섭취는 췌장이 소화효소 분비로 인해 자극을 받지 않도록 처음에는 금하나, 일반적으로 복부의 통증과 압통이 좋아진 뒤에는 다시 시작할 수 있다. 급성기 이후 환자는 저지방, 저단백 식이를 시작한다. 그러나 지나치게 빨리 구강섭취를 시도하면, 췌장 농양으로 발전할 수 있으며 췌장 염증이 재활서오하될 수 있으므로 주의를 기울여야 한다. 질병이 심한 환자는 비경구적인 경로로 영양 공급을 보충한다. 적절한 칼로리의 섭취를 위하여, 탄수화물과 지방을 기본으로 한 지방성 수액을 투여하는 것이 필요할 수 있다. 

 

(4) 외과적 치료

 

외과적 치료는 진단이 불확실할 때, 췌장성 패혈증에 대한 치료가 필요할 때, 관련된 담관질환을 교정해야 할 때, 최적의 지지적인 치료를 제공하는데도 불구하고 임상 증상이 더욱 악화될 때 등의 상황에서 필요하다. 

췌장 절제 후 췌장 조직이 얼마나 제거되었는지 확인한다. 내분비 조직이 줄어든 경우, 인슐린으로 혈당을 조절하면서 식이요법을 하는 것이 필요하다. 외분비 손실이 있는 환자는 구강 섭취를 시작하면서부터 일생동안 소화효소를 복용해야 한다. 

 

(5) 관련된 담관 질환의 교정

 

과거에는 담석과 관련된 췌장염 환자에 대한 수술을 8주 이상 기다렸으나, 수술 예정 환자 50%에서 췌장염이 재발되므로 최근에는 췌장염 증상이 완화되자마자 수술을 시행한다. 

내과적 관리로 질환을 조절하지 못한 심한 췌장염 환자에게 괴사 된 조직을 박리해 내고 원인으로 작용할 수 있는 다른 가능한 진단을 배제하기 위해 외과적 중재를 시행할 수도 있다. 

 

(6) 합병증

 

급성 췌장염을 진단하고, 다른 잠재적이고 치명적인 질환들을 제거해 내는 것이 얼마나 어려운지는 이미 논의했었다. 급성 췌장염과 같은 상태일 때에는 탐색적인 개복술(exploratory lapartotomy)이 내장 천공이나 급성 장간막 허혈(acute mesenteric ischemia)과 같은 질병의 과정 중에 나타날 수 있는 상태들을 제거하기 위해 필요하다. 그러나 급성 췌장염에 합병증이 없다면, 외과적 중재는 필요하지 않다. 담석과 관련된 췌장염은 담낭 절제술과 외과적 조작이 가능한 담관 조영술이 추천된다. 괴사가 있는 심한 출혈성 췌장염 환자에서는 괴사조직 박리술을 실시하고 후복막으로 배액관을 설치한다. 

수술 후 합병증으로 마비성 장폐색, 복부 팽만, 구토 등의 발생 시 비위관 흡인이 요구된다. 췌장 농양의 치료는 항생제 요법과 외과적 배액법이 병행된다. 외과적인 조직 박리술(operative debridement)은 감염된 괴사성 조직을 제거하기 위해 필요하다.

 

급성 췌장염의 심각한 합병증으로는 성인 호흡부전증(ARDS)이 나타나며 이는 췌장염의 발현 3-7일 이내에 발생하고 혈압을 유지하고 적절한 소변량을 유지하기 위해 처방되는 과량의 수액과 교질의 투여로 인해 발생할 수 있다.