간, 담도 및 췌장 관련 건강 문제

간, 담도 및 췌장의 외분비 문제로서 발생하는 일반적인 간호문제는 황달, 소양증, 피로, 영양 부족, 출혈의 위험성 등이다. 

 

1. 황달

 

황달(jaundice)은 혈청 내의 빌리루빈(bilirubin) 색소가 지나치게 축적되어 공막, 피부, 심부조직이 황색으로 착색된 상태이다. 색깔의 변화는 간과 담도계 질병의 중요한 지표가 된다. 색깔의 변화는 간과 담도계 질병의 중요한 지표가 된다. 빌리루빈 대사나 배설이 비정상적일 때 공막과 피부가 노랗게 되며 소변도 진한 커피색을 띠고 회백색 대변을 보게 된다. 순환계에서 120일 정도의 수명을 끝낸 적혈구는 비장, 간, 골수 등에 있는 망상내피계(reticuloendothelial system: RES) 세포들의 작용으로 글로빈(globin)과 햄(heme)으로 분리된다. 담즙색소는 햄으로부터 만들어지고 철분은 재흡수되어 이용된다. 

 

처음 형성되는 색소는 담녹소(biliverdin)로써 곧 비결합 빌리루빈(unconjugated bilirubin)으로 환원되어 혈장 내에서 쉽게 알부민과 결합하여 단백질과 결합된 유리 빌리루빈(protein bound free bilirubin)이 되어 혈액과 함께 간으로 운반된다. 유리 비릴루빈이 간세포막을 통하여 흡수되면 단백질은 분리되고 간세포 내의 다른 물질과 결합하여 수용성 결합 빌리루빈(conjugated bilirubin) 상태가 된다. 빌리루빈의 약 80%는 glucuronide acid와 결합하여 bilirubin glucuronide를 형성하고, 10%는 황산염(sulfate)과 결합하여 bilirubin sulfate가 되고, 나머지 10%는 다른 물질과 결합한다. 이 세 형태의 빌리루빈은 담즙에 섞여 담관을 통하여 분비되므로 혈장, 장 내용물, 노폐물에서 빌리루빈을 볼 수 있다. 그 이후 소량의 결합 빌리루빈은 간세포로부터 혈장으로 빠져나온다. 이 때문에 혈장 빌리루빈 중 소량은 결합 빌리루빈 상태로 존재한다. 대부분의 빌리루빈은 장애서 박테리아에 의해 urobilinogen과 stercobilinogen으로 전환된다. 90% 정도의 urobilinogen은 문맥혈에 의해 재흡수되어 간으로 돌아오고 이런 urobilinogen의 대부분은 다시 장으로 재배설 되며, 5% 정도는 소변으로 배설된다.

 

Stercobilinogen은 대변에 갈색을 띠게 하는데, 대변에서 urobilinogen은 산화되어 stercobilin으로 된다. 소변으로 공기 중에 노출된 urobilinogen은 산화되어 urobilin으로 된다. 빌리루빈이 결합 형태나 비결합 형태로 혈장 내에 존재하는 정상치는 혈청 0.2-1.2mg/100ml 정도이다. 혈청 빌리루빈치가 혈액 2-2.5mg/100ml 이상일 때 피부는 황달 색소를 띤다. 황달은 아래와 같이 세 가지로 구분할 수 있다.  

 

<담즙형성과 분비>

 

용혈성 황달

 

용혈성 황달(hemolytic jaundice, prehepatic jaundice)은 적혈구의 과다한 파괴로 인한 것으로 수혈 부작용, 용혈성 빈혈, 심한 화상, 알부민 결합의 손상, 겸상세포위기(sicklecell crisis), 말라리아(malaria) 등으로 인해 발생한다. 적혈구의 파괴는 비결합 빌리루빈의 양을 증가시키게 된다. 간은 혈액 속에 증가된 비결합 비릴루빈에 대해서 빌리루빈 결합의 속도를 증가시킴으로써 정상적으로 보상한다. 과량은 소변과 대변을 통해 배설된다. 따라서 용혈성 황달은 용혈의 속도가 늦어지면 사라진다. 

 

용혈성 황달에서 피부는 노랗지만 소양증은 없다. 신생아의 경우 생리적 황달은 빌리루빈을 결합하는 효소인 glucuronyl transferase의 결핍으로 발생하며 비결합 빌리루빈이 상승한다. 

 

간세포성 황달

 

간세포성 황달(hepatocellular jaundice, hepatic jaundice)은 간이 혈액으로부터 빌리루빈을 취하는 능력 혹은 그것을 합성하거나 배설하는 능력의 변화에 기인한다. 즉, 간염에 의한 간세포의 기능 장애나 괴사 혹은 담관과 담세관의 담즙 이동 장애로 고빌리루빈혈증(hyperbilirubinemia) 상태이다. 간세포 혹은 간내(intrahepatic)나 간외(extrahepatic) 담관에서의 담즙의 정체를 담즙정체(cholestasis)라고 한다. 밝혀지지 않은 통로를 통하여 담즙 성분은 혈액 내로 흡수된다. 일반적으로 폐쇄성 황달(obstructive jaundice)은 담석 등에 의한 폐쇄에 의해 황달이 발생하지만, 간세포의 손상도 황달을 일으킬 만한 폐쇄의 원인이 되기도 한다. 가장 흔한 간세포성 황달의 병인은 간염, 간경변증 및 간암이다. 

 

간세포성 황달에서는 비결합 빌리루빈과 결합 빌리루빈이 혈장 내에 모두 증가한다. 결합 빌리루빈은 수용성이므로 소변으로 배설된다. 문맥순환으로부터 urobilinogen을 취하는 간의 능력이 저하되는 정도에 따라, 소변의 urobilinogen은 정상이 될 수도 있다. 대변의 urobilinogen은 섬유증이나 염증으로 인한 간내의 폐쇄 정도에 따라 정상이 되거나 혹은 저하된다. 또한 장내에 담즙산 분비가 충분히 되지 못하여 지방, 비타민k의 흡수가 이루어지지 않아 간에서 프로트롬빈 형성이 부족하게 됨으로써 출혈이 발생한다. 

 

폐쇄성 황달

 

폐쇄성 황달(obstructive jaundice, post hepatic jaundice)은 담낭계에서 부적절한 빌리루빈 이동이나 분비가 원인이다. 폐쇄는 간내 혹은 간외에서 일어날 수 있다. 간내 폐쇄는 간세관과 담관의 부종이나 섬유증과 관련하여 발생할 수 있으며, 간종양, 간염 혹은 간경변증에 의한 손상이 원인이 되기도 한다. 간외 폐쇄는 주로 담석에 의한 총담관의 폐쇄, 췌장 머리의 결석, 암 등과 같은 간외(extrahepatic) 담관의 폐쇄에 의해 발생한다. 

 

검사 소견은 비결합 빌리루빈, 결합 빌리루빈 및 소변의 빌리루빈이 증가되어 있다. 빌리루빈은 장내로 들어가지 않기 때문에 대변 혹은 소변에서 urobilinogen이 전혀 없는 상태까지 감소한다. 담도폐쇄로 인한 담즙 배설 장애는 혈청 alkaline phosphatase와 콜레스테롤치의 심한 증가, 극심한 소양증, 대변 내 urobilinogen의 부재로 인하여 회색이면서 기름기가 흐르는 지방변 증상으로 간세포성 황달과 구별된다. 

 

황달 간호

• 소양감 완화:소양감 완화를 위한 간호중재는 다음의 '소양증' 간호를 참고한다. 
• 신체상 적응 지지: 질병을 나타내는 황달은 상당한 정서적인 충격과 신체상의 손상을 초래하여 자아개념의 장애를 가져올 수 있다. 환자에게 이러한 상태가 일시적임을 확시시키며 좋은 개인위생 상태를 유지하도록 돕는다. 환자가 자신의 자아상에 대한 느낌을 표현하도록 격려한다. 경우에 따라 환자 주변의 거울을 치움으로써 환자가 자신의 변화된 외모를 지각하지 못하도록 한다.  
• 환자교육: 환자들은 종종 황달이 자신들에게 발생한 이유, 이러한 상태가 얼마나 지속될 것인가, 어떻게 이 문제에 대처해야 하는지에 대해서 궁금해한다. 환자가 자신의 건강, 치료, 예후 등에 관해서 묻도록 격려한다. 또한 시간적인 여유를 갖고 환자의 기본적인 지식과 관심을 채워줄 적절한 방법을 찾도록 한다. 황달은 일반적으로 4-6주 이내에 사라지기 시작한다. 대변과 소변의 색깔이 정상이면 황달이 해소되었다고 간주할 수 있다. 

 

 

2. 소양증

 

소양증은 담즙 배설로의 폐쇄로 피부에 담즙산염이 축적하여 나타나는 것이다. 소양증의 정도는 경미한 정도에서부터 극심한 정도까지 다양하다. 

 

Cholestyramine resin을 경구 투여하여 장내에서 담즙산염과 결합하여 배설을 증가시킴으로써 소양증을 완화를 할 수 있다. 항히스타민제도 소양증 경감에 도움을 준다. 또한 일부의 환자에게 진정제는 담즙의 흐름을 증진시키므로 소양증 감소에 효과가 있다. 

 

전분 목욕이나 미온수 목욕은 소양증의 완화에 도움을 주며 알칼리성 비누의 사용은 피하고 로션을 자주 바르는 것이 좋다. 환자의 의복이나 침구를 청결하고 구김 없이 해 주고, 환자에게 손톱을 짧게 깎고 손톱에 매니큐어를 바르며 너무 조이지 않는 옷을 입도록 권장한다. 방 안의 온도는 서늘하게 유지한다. 또한 잘 움직이지 못하는 환자가 소양증을 호소하면 욕창의 발생 가능성이 높으므로 뼈 돌출 부위의 순환을 돕기 위한 마사지와 침대의 압력을 변화시키기 위한 변압침요의 사용과 잦은 체위 변경이 필요하다. 

 

 

3. 피로

 

간, 담도계 및 췌장의 질환을 가진 환자들은 피로감의 증가로 인하여 휴식의 요구가 증가한다. 간호사는 피로가 일상생활에 영향을 주는 정도를 사정한다. 환자의 휴식 시간을 조정하기 위하여 일상생활 활동을 사정하고 일상생활의 우선순위를 정하도록 돕는다. 조용한 환경을 조성하고 방문객을 제한하며 휴식할 수 있도록 투약과 처치 시간을 배정한다. 환자가 피로로부터 회복되는 느낌을 갖게 되고, 황달, 간기능 상태 등이 호전되기 시작하면 점진적으로 활동을 증진하도록 권장한다. 

 

 

4. 영양부족

 

환자의 식이 섭취 상태와 영양 상태를 사정한다. 간의 단백빌 분해 능력에 적합한 단백질 식이와 고탄수화물 식이를 제공한다. 부종과 복수를 예방하기 위해 저염식이를 권장한다. 복부의 팽창과 포만감으로부터의 불편감을 완화시키기 위해 식사 중에는 상체를 올려 준다. 식욕을 증진시키기 위해 식사 전 구강간호를 실시하고 식사 시 환경을 청결히 한다. 또한 오심 구토로 구강섭취가 저하된 경우 처방에 의한 진토제를 투여하며, 정맥주입으로 영양장애를 교정할 수 있다. 정맥주입을 통한 영양 공급 시에는 정맥주입 부위의 무균적인 처치와 감염 예방을 위한 간호가 필요하다. 

 

 

5. 출혈의 위험성

 

대변과 토물의 색깔, 연속성, 양과 잠혈 정도를 사정한다. 불안, 식도 팽만감, 쇠약, 안절부절하지 못함 등의 출혈을 의미하는 증상들에 대해 사정한다. 환자의 활력 징후를 일정한 간격으로 측정하며 피부 상태와 배뇨량을 관찰하여 저혈량이나 쇼크의 징후를 사정한다. 또한 충혈, 바늘자국으로부터의 누출, 비출혈, 출혈성 반점, 잇몸의 출혈 등의 외부출혈 정도를 사정한다. 구역질이나 구토는 문맥계압을 증가시켜 출혈을 악화시킬 수 있다. 간호사는 출혈의 징후가 있으면 환자를 조용하게 안정시키고 활동을 제한한다. 또한 처방된 대로 비타민k를 투여한다. 또한 출혈이 있다면 환자 가까이에서 관찰하며 환자의 불안과 두려움을 완화시키고 흡인의 위험성으로부터 보호하기 위해 환자 가까이에 벨을 놓아 쉽게 의료팀을 호출하도록 한다. 간호사는 vasopressin 투여, 정맥주사, 수혈, 식도풍선요법, 수술 등을 위한 준비를 한다. 출혈의 위험이 있을 때는 환자에게 안전한 환경 유지, 부드럽게 코 풀기, 부드러운 칫솔의 사용 등을 교육한다. 간호사는 가는 주삿바늘을 사용하고 주사 후 5분 이상 압력을 가하여 지혈을 돕는다.