폐렴 원인, 폐렴의 분류, 병태생리, 증상과 징후, 진단, 치료 및 간호

폐렴(pneumonia)은 폐실질에 급성 염증이 발생된 것으로 항생제의 발달로 치료가 가능해졌음에도 폐렴으로 인한 사망률이 높아 감염질환의 주요한 사망 원인이 되고 있다. 

사진=클립아트코리아

 

1. 폐렴의 원인

 

1) 정상 방어기전의 손상

 

공기 여과, 흡입공기의 습화와 가온, 후두개 개폐, 기침반사, 점액섬모 청결작용, IgA의 분비 및 폐포 대식세포의 방어작용에 손상이 오면 폐렴이 발생한다.

 

2) 유발 위험 요인에 노출되었을 때

 

① 의식상태 저하: 기침반사와 후두개 반사를 억제하여 흡입성 감염 발생

② 기관내 삽관: 기침 반사 억제와 점액섬모방어 기전 손상

③ 공기 오염, 흡연, 상기도염, 노화: 점액섬모방어 기전 손상

④ 영양장애: 림프구와 백혈구의 기능 변화, 구강인두 상주균의 증식

 

3) 폐염균 침입

 

3가지 경로로 폐에 폐염균이 침입한다.

① 흡인: 정상 비인두와 구인두의 상주균 흡인

② 흡입: 공기 중 폐염균이 호흡기도를 통해 흡입

③ 혈액: 신체의 다른 감염원에서 혈액으로 통해 확산

 

 

2. 폐렴의 분류

 

유행성 폐렴(지역사회 획득 폐렴)

 

유행성 폐렴은 지역사회 획득  폐렴(Community acquired pneumonia: CAP)으로 지역사회에서 감염되거나 입원한 지 48시간 이전에 발생하는 폐렴이다. 겨울철에 많이 발생한다. 유행성 폐렴 환자는 4개의 군으로 분류하는데 1군은 심폐질환이 없고 다른 위험인자를 동반하지 않는 건강인이고, 2군은 다른 위험인자를 동반하거나 심폐질환이 있는 외래 환자이며, 3군은 병동 입원환자이고, 4군은 중환자실에 입원 한 환자이다. 흡연이 가장 중요한 위험요인이며 가장 흔한 원인균은 폐렴구균이다. 65세 이상, 알코올중독, 동반질환이 있는 경우, 면역장애 등이 있을 때 더 쉽게 걸린다. 

 

병원감염성 폐렴

 

병원감염성 폐렴(hospital acquired pneumonia: HAP)은 병원에 입원한 후 48시간이 지나서 발생하는 폐렴이다. 병원에 입원한 환자는 폐렴에 걸리기 쉽고, 기계적 환기를 하고 있는 환자의 경우 발생빈도가 더 높다. 병원감염성 폐렴의 주된 원인은 녹농균, Enterobacter, 황색포도상구균, 폐렴구균 등이다.

면역억제요법, 전신쇠약, 기관내 삽관, 호흡기 치료 기구의 오염 등에 의해 악화된다. 

 

진균성 폐렴

 

진균성 폐렴은 최근에 증가하는 추세이다. 후천성 면역결핍, 낭포성 섬유증, 면역억제제를 투여하는 중 환자에게서 흔히 발생한다. 진균감염은 사람끼리 전파되지 않고 임상증상은 세균성 폐렴과 유사하다. 종류로는 Histoplasmosis, Coccidioidomycosis, Blastomycosis, Crytococcosis, Aspergillosis, Candiasis, Actinomycosis, Nocardiosis가 있다. 

 

흡인성 폐렴

 

흡인성 폐렴(aspiration pneumonia)은 구강이나 위내용물이 기도로 흡입되어 유발된다. 의식 수준이 저하(발작, 마취, 두부손상, 뇌졸중, 알코올 섭취 등) 되어 구개반사나 기침반사가 억제된 환자와 위관영양을 하는 환자에게 호발 한다. 

 

기회감염

 

기회감염(opportunistic pneumonia)은 면역기전이 저하된 환자(이식, 항암제, 방사선 치료, 중증 영양장애, 골수 저하, 코티코스테로이드 투여 등), B세포와 T세포 기능장애, 골수기능장애 환자에게서 발생하기 쉽다. 주로 pneumocystic carinii 또는 cytomegaloviru(CMV), 진균이 폐렴을 유발한다. 

 

 

3. 폐렴의 병태생리

 

염증은 간질강과 폐포, 세기관지에서 발생한다. 폐의 방어기전이 손상되어 원인균들이 하부기도 깊숙이 침입하여 염증이 발생한다. 

병리소견은 4단계로 구분된다.

•  발병 초기(폐울혈기, 제1-2일)에는 감염에 대한 반응으로 폐포에 부종이 있는 시기로 폐포내에 세균이 있고 다형핵 백혈구가 증가하고 적혈구의 삼출 등으로 액체성 삼출물이 있으며 모세혈관은 울혈 된다. 
•  적색간변기(제2-4일)는 조기 경화시기라고도 한다. 이 시기가 되면 대엽은 건조하고 단단하며 붉은 과립상을 볼 수 있다. 흉막 표면에 섬유소가 부착되고 모세혈관의 울혈과 폐포 내 섬유소성의 삼출액과 적혈구, 다형핵 백혈구를 볼 수 있다. 
•  회색간변기(제4-8일)는 진행 경화기라고도 하며 이 시기의 대엽은 더 단단해지고 섬유소성 삼출물의 덩어리가 흉막 표면을 덮게 된다. 절단면은 건조하고 회백색의 과립상을 보인다. 폐포 내 삼출액은 증가하고 밀집된 섬유소 가닥과 매우 많은 다형핵 백혈구로 꽉 차게 되고 삼출액은 화농 된다.
•  용해기(제8-9일)가 되면 세균이 제거되며 염증 과정이 수그러지고 다형핵 백혈구 수는 줄고 조직 파괴가 없기 때문에 폐는 정상으로 회복된다. 

 

4. 폐렴의 증상과 징후

 

전형적 증상은 갑작스럽게 시작되는 발열, 화농성 객담을 동반한 기침, 흉부통증, 신체사정 시 탁음, 진동음(fremitus) 증가, 악설음(crackles) 등이 나타난다. 

비전형적 증상은 좀 더 점진적으로 시작하고, 건성 기침, 폐 외 증상(두통, 근육통, 피로, 인두염, 오심, 구토, 설사)이 나타난다.

 

 

5. 폐렴의 진단

 

객담 배양 검사와 항생제 적합성 검사 혹은 혈액 검사를 하여 진단한다. 이외에 혈액배양 검사, 소변검사, 동맥혈가스분석을 시행한다. 흉부 x-선 촬영상에 폐렴 부위는 하얗게 나타나므로 병변의 위치와 정도를 알 수 있다. 결핵이 의심되는 경우 피부 반응 검사를 시행한다. 

 

 

6. 폐렴의 치료

 

광범위 항생제를 초기에 사용하고, 객담 및 혈액 배양과 항생제 적합성 검사결과에 따라 항생제를 바꾸어 투여하기도 한다. 페니실린이나 그 외 다른 항생제를 주기 전에 병력을 자세히 조사하여 약에 대한 과민반응이 있는지 물어보고 과민성 검사를 실시한다. 과민성이 있을 때는 다른 항생제를 사용한다. 혈중 항생제의 농도를 유지하기 위해 처방 시간을 정확히 지켜 투여한다. 항생제의 부작용으로 설사, 구토, 오심, 연조직 부작용, 소양증, 발진, 과민성 쇼크(anaphylactic shock) 등이 나타나는지 관찰한다. 알레르기의 증상이 나타나면 즉시 보고한다. 항생제 치료를 하는데도 증상이 완화되지 않으면 다른 합병증이 발생했는지 재평가를 한다. 항생제 요법은 세균 감염의 징후가 없어지고 임상징후가 개선될 때까지 계속한다.

 

 

7. 폐렴의 간호중재

 

1) 기도 청결 유지

 

• 기도의 개방성을 유지하기 위하여 수분 섭취를 증가한다. 
• 기침을 잘 하도록 환자를 지지해 주고 교육한다. 
• 심호흡을 교육시킨다. 
• 객담은 삼키지 말고 뱉어내도록 하며 그 특성을 관찰하고 기록한다. 흉벽을 경타(두드리기)하면 끈적끈적하고 짙은 객담을 뱉어내기 쉽다.
• 체위 변경을 자주하여 객담을 이동시켜서 배출되기 쉽게 한다. 
• 필요에 따라 기관지 확장제를 분무기로 연무한다. 
• 질병 초기에 잦은 기침으로 피로와 괴로움이 초래될 때 기침을 완화하기 위해 진행제를 사용한다. 이때 진해제를 너무 많이 사용하면 기침반사가 억압되어 기도분비물의 정체로 무기폐를 일으킨다. 질병 초기에는 진해제가 처방되나 나중에는 거담제가 처방된다. 
• 호흡운동을 하여 폐활량과 폐신장성이 감소되지 않도록 한다. 
• 하루 3-4회, 1회에 5-30분간 체위배액을 한다. 
• IPPB는 매일 2-4회 시행한다.
• 의식이 없는 환자의 경우는 2시간마다 체위를 변경시킨다. 필요하다면 흉부 물리요법, 흡인, 인공기도를 시행한다.

 

2) 가스교환 증진 

 

• 환자가 편안해하며 호흡하기 쉬운 체위를 취하게 한다.
• 기침하는 동안 베개로 흉부를 지지하는 방법을 가르친다. 
• 규칙적으로 흉부를 청진하여 기록한다. 
• 동맥혈가스 분석 결과를 관찰하여 저산소증과 과탄산증이 있는지 관찰한다. 
• 산소를 투여하고 그 효과를 정기적으로 파악한다. 산소를 투여하면 폐수종, 불안정, 기침, 복부팽만을 완화시킬 수 있다. 
• 활동은 환자를 피로하게 하고 산소 요구를 증가시키므로 급성기 동안에는 완전한 휴식이 필요하다. 
• 저산소혈증과 고열로 인하여 혼동, 지남력 상실, 독성 섬망증이 나타날 수 있다. 이때 가능한 억제대를 사용하지 않는다. 그 이유는 억제된 환자는 공포를 느껴 공격적이 되며 억제대를 풀려고 몸부림치므로 가스교환 장애가 더 악화된다. 치료효과가 빠른 환자는 치료시작 2-3일 후에 정상 체온으로 회복된다.

 

3) 영양 증진

 

• 에너지를 증진시키기 위하여 휴식과 함께 충분한 영양상태를 유지한다.
• 구강간호를 자주 실시하고 코와 입술간호를 시행한다. 특히 열이 있거나 탈수 상태, 악취 나는 객담을 배출할 때는 더욱 필요하다. 구강을 청결히 하면 입맛을 향상시킬 뿐 아니라 귀 감염이나 구강 점막의 염증을 방지할 수 있다. 혀를 깨끗이 하고 입술에 윤활제를 발라 준다. 
• 질병의 급성기에는 호흡곤란, 시기욕부진이 있으므로 유동식이를 준다. 상태가 호전됨에 따라 연식을 주다가 정상 식이를 준다. 
• 오심, 구토가 있을 때는 정맥 주입으로 보충한다. 
• 합병증이 발생되거나 병이 지속되면 고단백, 고칼로리, 고비타민 식이를 준다. 신진대사가 증가되고 폐렴성 삼출액으로 혈장과 세포액이 빠져나가므로 하루에 적어도 1200-1500Kcal의 열량을 섭취해야 한다. 열량을 증가시키기 위해 유동식에 농축 식품을 첨가해 줄 수도 있다. 
• 호흡곤란이 있는 환자는 음식을 먹는 것이 어렵고 피곤하다는 것을 이해한다. 
• 복부팽만과 마비성 장폐색의 발생을 방지하기 위해 때로는 고형식이를 가능한 일찍부터 시작하기도 한다. 그러나 무, 양파 등 가스를 형성하는 음식은 주지 않는다. 

 

4) 체액 유지

 

폐렴 환자는 땀을 많이 흘리므로 체액과 염분의 손실이 많다. 또한 구토와 설사, 과호흡, 분비물의 배출 증가로 인해 체액이 손실되므로 수분의 섭취도 중요하다. 수분을 충분히 섭취하면 기도 분비물을 배출하는데 도움이 된다. 구강으로 수분을 섭취시킬 뿐 아니라 필요시 정맥으로 수액을 공급한다. 심장 질환이 있는 경우에는 폐부종을 예방하기 위해 중심 정맥압을 측정하고 주의를 기울여야 한다.

 

5) 환자교육

 

• 환자와 가족 교육에서 가장 중요한 부분은 상부 호흡기계 감염과 바이러스 감염을 피하는 것이다. 환자에게 사람이 많은 곳, 감기 환자, 담배연기와 같은 자극물 노출 등을 피하도록 교육한다.
• 예방을 위해서는 매년 인플루엔자 백신을 맞도록 한다. 예방접종은① 폐질환, 심질환, 당뇨병과 같은 만성질환을 갖거나 ② 중증 질환에서 회복 중이거나 ③ 65세 이상이거나 ④ 장기요양 시설에 거주하는 경우에 특히 필요하다.
• 간호사는 환자 및 가족과 함께 모든 처방을 검토하고 항생제요법을 처방대로 시행한다. 또한 충분한 휴식과 점진적 운동 증가의 중요성에 대해 강조한다.

 

6) 합병증 관리

다음과 같은 합병증이 발생될 수 있다. 

 

• 흉막염: 폐렴의 합병증으로 흔히 발생한다. 
• 흉막삼출: 보통 1-2주이면 흡수되고 무균성이다. 
• 무기폐: 효과적인 심호흡과 기침이 중요하다.
• 폐렴 치료 지연: 염증이 지속될 경우 흉부 x-선 촬영 시 경화 소견이 지속된다. 보통 2-4주 후에 증상이 호전되나 노인이나 알코올 중독증, 영양장애, 만성 폐쇄성폐질환의 위험요인을 가진 환자는 치료가 지연된다. 
• 폐농양: 흔한 합병증으로 그람 양성균과 음성균으로 발생한다. 
• 심낭염: 세균이 혈행성으로 전파된다. 
• 수막염: 지남력 저하, 혼돈, 기면을 보이면 뇌척수액 검사를 시행한다. 목이 뻣뻣해지는 증상을 확인하여 저산소혈증으로 인한 증상과 구별할 필요가 있다. 
• 심내막염: 심내막과 심장 판막에 균이 파급되어 발생한다. 
• 패혈증(septicemia)과 세균성 쇼크(septic shock)
• 복부팽만, 마비성 장폐색 등이 발생될 수 있다. 

 

복부팽만은 호흡곤란이 매우 심한 환자가 공기를 삼키거나, 감소된 연동운동으로  인해 액체나 가스가 장내에 축적되어 발생된다. 복부팽만은 횡격막을 상승시키므로 폐의 확장을 방해한다. 배변상태를 기록하고 변비가 있으면 보고한다. 압통, 복부팽만, 구토를 관찰하고 장음을 청진한다. 연동운동이 없는 경우에는 관찬을 하지 않는데 그 이유는, 관장액이 배출되지 않으므로 오히려 복부팽만이 악화될 수 있기 때문이다. 이때는 Miller-Abbott 튜브를 삽관하여 감압시킨다.