협심증 원인과 병태생리, 증상과 징후, 진단, 치료 및 간호

협심증(Angina Pectories)은 가역적인 심근세포 손상에 의한 심근허혈의 결과이며, 갑작스러운 흉통을 특징으로 하는 임상증후군이다. 협심증은 허혈성 심장질환의 가장 흔한 형태이다. 

 

Angina는 질식이라는 의미의 희랍어에서 유래되었고 pectoris는 흉부, 흉골이란 의미로 1768년 영국의 Heberden이 갑작스럽게 흉골 하부를 죄는 듯한 감각이 단시간 계속되는 상태를 협심증이라고 명명한 데서 비롯되었다. 

 

 

1. 협심증의 원인과 병태생리

 

협심증은 관상동맥의 협착으로 심근에 충분한 혈액공급이 이루어지지 않아 허혈상태가 오며 이때 심한 흉통이 일어난다. 심근허혈과 협심통의 유발요인, 병리기전은 다음과 같다. 

 

1) 심근의 산소공급 저하

관상동맥의 협착과 폐색, 저혈압, 빈혈 및 저산소혈증 등에 의한 심근의 산소 수요와 공급 간의 불균형

 

2) 심박출량 증가로 인한 심장의 과부담

운동, 정서, 과음, 과식 등의 생리적 요인과 빈혈, 갑상선 기능항진증과 같은 병리적 요인에 의한 심장의 과부담

 

3) 심근의 산소 수요량 증가

• 손상심근의 산소이용에 대한 효율성 저하
• 심근비후로 인한 산소 요구량 증가
• 과도한 전부하, 후부하(대동맥판의 역류증이나 협착증)
• 신진대사 증가(갑상선 기능항진증)
• 흥분, 과도한 신체운동

 

 

2. 협심증의 형태

 

협심증은 병의 진행과정과 형태에 따라 ① 인정형 협심증(stable angina) ② 불안정형 협심증(unstable angina) ③ 이형성 협심증(variant angina or Prinzmetals angina)으로 분류한다.

 

안정형 협심증

 

안정형 협심증은 허혈성 심질환의 비교적 초기 단계에서 볼 수 있으며, 신체적 노력이나 정서변화에 의해서 흉통이 발작되므로 노작형 협심증(effort or exertional angina)이라고도 한다. 협심통의 발병 형태나 지속시간, 부위, 흉통의 강도 등이 비교적 안정된 형태를 취하는 전형적인 협심증이다.

 

불안정형 협심증

 

불안정형 협심증은 흔히 중간형 관상동맥 증후군(intermediate coronary syndrome)이라고도 하며 만성적으로 진행된 안정형 협심증과 급성 심근경색의 중간 단계에 위치한 위험한 상태의 협심증이다.  관상동맥의 병소가 더 진행되면 악화된 복합 죽상반(complicated plaque)의 섬유층이 갑자기 파열되면서 혈관 내 혈전 형성이 시작되므로 급격히 혈관 내강이 좁아짐으로써 급성관상동맥 증후군이 발현되며 임상적으로 불안정형 협심증이라 한다. 대부분 급성 심근경색이 일어나기 1-4주 전에 나타나므로 경색 전 증후군(preinfarction syndrome)이라고도 한다.

 

발작적인 흉통이 안정 중에도 일어나고 운동 중에 발생한 흉통은 안정을 취해도 경감되지 않는다. 발작 횟수가 증가되고 흉통의 지속시간이 15-20분 이상 길어지며 흉통의 강도가 심해지나 분명한 심근괴사의 증거는 나타나지 않는다. 백혈구 증가나 체온상승, 김근효소치 상승이 없으며 심전도상에서는 심근허혈로 인하여 ST와 T파의 변화가 나타나나 Q파의 출현 등의 심근경색 소견은 볼 수 없다. 

 

그러나 불안정형 협심증의 증상을 나타내는 환자 중에서 혈액검사 소견으로 심근 효소치가 상승되면 이는 심근괴사의 증거이므로 이를 비 ST분절 상승 심근경색(NSTEMI)이라 한다. 

 

치료의 목적은 협심증 증상을 완화시키고 심근경색을 예방하는 데 있으며, 환자는 심혈관계 중환자실에 입원하여 집중관리를 받게 된다. 

 

이형성/변이형 협심증

 

이형성 협심증은 비특이성 협심증의 형태이며 주요 관상동맥의 경련(coronary spasm)에 대한 반응으로 흉통이 유발된다. 드문 형태의 협심증이나 발병률이 증가추세에 있다. 동양인에서 많으며 스트레스와 흡연이 관상동맥경련을 촉진시키는 인자로 보며 그 외에 다양한 물질(히스타민, 안지오텐신, 에피네프린, 노에피네프린, 프로스타글란딘)의 증가와 관련된다. 관상동맥의 경련은 관상동맥질환이 없이도 나타날 수 있으며 심근세포 내 칼슘의 증가로 평활근이 강력하게 수축할 때 일어난다. 편두통이나 레이노현상(Raynaud's phenomenon)의 병력을 가진 환자에서 볼 수 있다. 

 

이형성 협심증은 신체의 산소요구량의 증가로 발생되는 것이 아니므로 흉통은 신체활동과 관계없이 주로 휴식 중이나 특정한 시간에 나타나며 운동으로 완화되거나 자연적으로 사라지게 된다. 

 

이형성 협심증의 통증 주기는 매일 일정한 시간에 짧은 통증이 유발되고, 일반적으로 초기에 칼슘통로차단제(calcium channel blockers)와 나이트레이트(nitrates)로 치료된다. 경련이 일어났을 때 환자는 통증과 함께 심전도 상에서 일시적으로 현저한 ST분절의 상승을 보인다. 

 

 

3. 안정형 협심증의 증상과 징후

 

협심증 환자의 대부분은 갑작스러운 흉통과 가슴이 답답함을 호소하며 얼굴이 창백하고 식은땀, 심계항진, 불안감, 피로를 느끼고 심하면 실신을 하기도 한다. 이런 증상은 흉통 없이 약간 숨이 차다고 호소하기도 한다. 흉통의 원인은 허혈 부위의 신경성 통증이 가장 유력하다. 

 

임상적으로 관상동맥내경이 75% 이상 죽상반이나 혈전에 의해 막히게 되면 운동할 때 심근에 산소공급의 부족으로 특징적인 흉통을 유발하고, 내경이 90% 이상 좁아지면 안정 시에도 통증을 일으킬 수 있다. 

 

1) 협심통의 양상

 

협심통은 예고 없이 나타나는 발작성 흉통으로 환자에 따라서 그 정도와 표현이 다르다. 

막연한 답답함으로부터 질식감, 목을 죄는 듯한 고춧가루를 뿌린 듯 화끈거리는 으깨지는 듯한 심한 분쇄통 등 다양하고 불쾌한 느낌들을 호소한다. 간혹 모호한 감각, 이상한 느낌이나 압박감을 호소하기도 하며 소화불량, 더부룩한 느낌만 있는 경우도 있고 아무런 증상이 없는 경우도 있다. 이런 경우는 심장 감각신경이 둔해져 심장의 통증을 제대로 느끼지 못하는 당뇨병 환자에서 볼 수 있다. 

그러나 하루종일 가슴이 답답하다든지 날카롭거나 콕콕 쑤시는 통증은 협심통은 아니며 협심통은 체위나 호흡에 의해 변하지 않는다. 

 

2) 부위

 

환자가 경험하는 대부분의 흉통과 불편감은 가슴 한가운데인 흉골 중앙하부에서 시작되고 좌측 어깨와 좌측 팔의 내측 하방을 따라서 방사되는 경우가 전형적이다. 왼쪽 팔꿈치와 손목 및 4,5번째 손가락에 통증을 느끼기도 한다. 때로는 우측 어깨와 목, 턱, 상복부로 방사되기도 하며 통증이 팔, 목, 턱에서만 나타나는 경우도 있다. 

통증의 범위가 넓어 환자는 통증부위를 손가락이 아닌 손바닥으로 가리킨다. 

 

3) 지속시간

 

전형적인 협심통은 대부분 2-3분(1-5분) 내의 짧은 시간 지속된다. 과식, 과음, 극도의 흥분상태에서는 10-15분가량 계속되기도 한다. 그러나 흔히 15분 이상 지속되는 통증은 불안정형 협심증이나 심근경색일 가능성이 높아진다.

 

4) 유발인자와 완화인자

 

안정형 협심증의 통증은 신체활동이나 운동, 과식, 추운 날씨나 습한 기후에 노출될 때, 정서적인 흥분, 심한 스트레스 등에 의해서 유발된다. 

 

 

4. 협심증의 진단

 

1) 건강력 사정

 

관상동맥질환을 나타내는 병력과 특징적인 증상을 사정하는 것이 진단에 가장 중요하다. 또 신체검진을 실시하며 흉부 x-선 촬영 검사에서 심장 활대와 심장의 석회화, 폐울혈 등의 여부도 확인한다. 흉통을 사정할 때는 통증의 양상, 부위, 지속시간, 유발 및 완화인자 등을 포함하며, 흉통에 대해 환자 스스로가 자신의 용어로 표현할 수 있도록 한다. 

 

2) 신체검진

 

협심증 환자의 25-30%는 심장의 병리적인 변화 없이도 협심통이 올 수 있다. 협심증이 발작되면 좌심실의 일시적인 기능장애로 폐울혈이 오고 경정맥압의 상승, 심실 유두근의 허혈로 일시적으로 심잡음(S3)이 들리므로 이에 대한 객관적인 관찰이 진단에 유용하다. 

 

3) 안정 시 심전도

 

심전도는 심혈관계 질환을 진단하기 위한 기본적인 검사이다. 심계항진이나 흉통 등 증상이 나타날 때는 심전도 상에 변화를 보이지만 흉통이 소실되면 심전도 변화가 부분적 혹은 완전히 정상이 된다. 협심증 환자의 25-30%는 정상 심전도를 나타내므로 이때는 운동부하 심전도검사를 실시한다.

 

EKG상에서 T파와 ST분절의 변화가 협심통 발작동안에 나타나면 진단적 의의가 크다. 심근허혈은 심근의 세포막을 손상시키므로 심전도 상에서 ST하강이나 ST상승, 또 T파의 역전(inversion)을 동시에 수반한다. 일반적으로 안정형 협심증에서는 발작 시에 심근허혈이 심외막층보다 심내막층에 심하므로 ST의 하강을 보인다. 

 

4) 운동부하 심전도

 

허혈성 심질환이 의심되는 환자에게 12 유도 심전도를 부착하고 운동으로 심장에 부담을 가해 심근허혈을 유도하면서 심전도의 변화를 관찰하는 검사이다. 흉통을 호소하는 환자에서 협심증을 진단하거나 부정맥의 진단, 심장질환자의 운동능력 평가에 유용한 검사이다. 

 

검사하는 전체 시간 동안 심박동수가 모니터 되고 1분 간격으로 혈압을 측정한다. 방법은 트레드밀이나 자전거 에르고메터를 이용하여 운동량을 증가시키면서 환자의 예상 최대맥박수(220-연령)의 85%에 도달하거나 양성 판정이 될 때까지 계속한다. 양성기준은 검사 중에 흉통이 발생되거나, ST분절이 1mm 이상 상향 혹은 하향될 때, 혈압변동(수축기혈압 20mmHg 전후) 등이 있을 때를 양성으로 본다. 음성은 환자의 예상 최대맥박수의 85% 이상으로 운동량을 증가시켰을 때에도 심전도상에 변화가 없어야 한다. 

 

• 생활심전도(ambulatory EKG)는 24-48시간 동안의 신체활동기록과 연속 심전도를 분석함으로써 증상이 없는 허혈성 심장질환자(silent ischemia)의 심전도를 확인하는데 유용한다. 특히 경련이 오전(5am-6am)에 더 빈번한 이형성 협심증을 구별하는데도 도움이 된다. 

 

5) 심초음파 검사

 

초음파를 통해 심장의 형태와 활동상을 관찰하고 혈류의 흐름을 평가하는 검사로 허혈성 심장질환 진단에 매우 유용하다. 

좌심실의 전체 혹은 부분적 기능을 평가함으로써 관상동맥질환을 진단하며, 특히 판막질환이나 좌심실 비대 등의 해부학적 병변을 동시에 쉽게 관찰할 수 있다. 

 

운동스트레스 심초음파 검사를 실시하면 운동 시 심근허혈 부위를 진단할 수 있다. 운동을 할 수 없는 환자는 dobutamine 스트레스 심초음파 검사가 시행되는데, 이는 도부타민 주사로 맥박을 점진적으로 증가시킴으로써 심장을 화학적으로 운동시키는 동안에 심초음파를 찍는 방법이다(dobutamine echocardiography). 심장벽의 움직임이 비정상적이거나, 협심증이 나타나거나 환자가 목표 심박수나 도부타민 용량의 최고치에 도달하면 검사를 중단한다. 

 

6) 관상동맥조영술

 

협심증 진단에 가장 확실한 검사이다. 직경이 가는 플라스틱도관(직경 2mm, 길이 약 1-2m)을 대퇴동맥이나 요골동맥을 통하여 관상동맥 내로 진입시킨 후 조영제를 주사하여 관상동맥의 형태나 이상을 관찰한다. 검사 시간은 보통 30분에서 1시간이 소요된다. 관상동맥의 협착부위와 폐쇄정도를 정확히 진단할 수 있으며 치료방침, 예후추정에도 정보를 제공한다. 때로는 그 자리에서 혈관을 넓히는 관상동맥 중재술을 시술한다. 심혈관 조영술이 관상동맥조영술과 함께 시행되며, 좌심실조영술로 심실의 크기, 모양, 기능도 파악할 수 있다. 

 

7) 심근관류영상

 

심장핵의학검사(nuclear imaging)의 한 방법으로 실시되는 심근관류 영상은 심근손상의 정도를 나타내는 비혈관적 검사 중 가장 예민하고 정확한 검사이다. 방사성 동위원소를 정맥 주사한 후 시간에 따라 심근에 침착된 동위원소의 분포로 심근허혈 부위와 범위를 영상으로 보여준다. 심근에 방사성 동위원소가 존재하면 관상동맥 혈류가 좋은 상태이고, 허혈과 경색된 심근 부위는 관상 순환장애로 방사성 동위원소가 침착되지 않아 'cold spot'을 보인다. 그러나 급성 경색과 오래된 경색 부위의 구별은 어렵다. 

 

흔히 방사성 핵종인 thallium-201이나 technetium-99m이 부착된 isonitriles을 정맥주사 하여 약물운동부하 후 관류영상을 얻고 4시간 후 다시 안정 시 영상을 얻는다. 심근 thallium-201 활성도의 국소결손은 심근경색이나 급성 심근허혈을 의미한다.

 

8) 전자빔 컴퓨터단층촬영

 

점자빔 컴퓨터단층촬영(electron beam computed tomography: EBCT)은 증상이 나타나기 전에 관상동맥에 혈전이나 칼슘침착 등 혈관 구조의 비정상을 확인할 수 있는 비침습적인 검사로서 심장과 혈관의 3차원적 영상이다. 대상은 CAD 개인력이나 가족력, 위험요인, CAD의 증상을 보이거나, CAD 치료 중에 있는 사람들이다. 

 

9) 임상병리검사

 

혈청지질, 심장효소검사, CRP 등을 사정한다. 혈청지질은 위험요인의 존재를, 심장효소검사로는 심근경색 발생을 결정한다. 

 

 

5. 협심증의 치료

 

약물요법

① 항혈소판제

 

죽상경화증의 진행을 막고 혈소판응집 작용을 억제함으로써 혈전형성을 예방하기 위하여 aspirin이 사용되며 1일 투여량은 80-325mg이다. aspirin 부작용이 있는 사람은 Ticlopidine을 사용하며 1일 용량은 250-500mg이다. 관상동맥중재술로 스텐트 삽입술을 받은 환자에서는 중재술 후 4-8주간 Ticlopidine을 함께 사용한다. 

 

② 질산염 제제

 

혈관 평활근 이완작용, 동맥과 정맥의 확장작용으로 혈관저항과 혈압을 하강시킴으로써 심부담을 줄이고 관상순환 혈량을 증가시키며 협심통 완화와 치료에 흔히 사용되는 약제이다. 

 

• Nitroglycerine(NTG): 설하정, 설하분 무제, 연고제, 경피첨포(patch) 등이 있다. NTG설하정이나 설하 분무제는 협심통 발작의 응급상황에서 투여한다. 혀 밑에 넣어 녹여서 삼키거나 뿌리면 점막흡수가 빨라 투약 1-2분이 지나면 흉통이 완전히 사라진다. 경피첨포는 1일  1회 심장부근에 부착하며 약효과 24시간 지속된다. NTG는 약물의 내성이 적어 1867년 이래로 현재까지 협심통 완화와 예방에 사용되는 약물이다. 
• Isosorbide dinitrate: 경구용으로서 단기작용(1일 2-3회)과 장기작용(1일 1회)으로 구분된다. 
• Isosorbide-5-mononitrate: 경구용이고 단기작용(1일 2회, 8시간 간격)과 장기작용(1일 1회)으로 구분되며, isosorbide dinitrate보다 생체 이용률이 일정하여 더 많이 사용된다. 

 

③ β-교감신경차단제

 

교감신경과 카테콜라민의 작용을 차단해서 심박수를 느리게 하고 심근의 수축력을 감소시키며, 혈압을 낮추고 심근의 산소요구도를 감소시킨다. 그 외에도 심근의 직접적인 억제효과와 심근 내의 혈류를 재분포시키는 효과, 항혈소판 작용 등이 있다. 흔히 사용되는 약제로는 propranolol, metoprolol, atenolol 등이 있다. 이 약은 심장의 수축력을 저하시키므로 심부전 환자에게는 특히 조심해서 사용해야 한다. 

오심, 구토, 정신적 억압, 피로, 설사 등의 부작용이 환자의 2% 미만에서 나타나며 질산염과 같이 사용하면 효과가 훨씬 높다. 

 

④ 칼슘통로차단제

 

칼슘통로차단제는 심근세포막을 통과하는 칼슘이 온 전류를 차단해서 심근의 수축력 억제와 평활근 이완을 일으켜 심근산소 수요량을 감소시킨다. 

 

대표적인 칼슘통로차단제로는 verapamil, nifedipine, diltiazem 등이 있으며 이들은 화학적인 구조가 서로 다르기 때문에 약리작용도 조금씩 차이가 있으나 이 세 가지 약제의 공통점은 혈과 확장작용과 심근 수축 억제 및 심박동수 감소작용이다. verapamil은 심장 전도계에, nifedipine은 관상동맥 혈관노화장에 강하며 diltiazem은 verapamil과 작용이 비슷하다. 

질산염 제제와는 달리 정맥혈관에는 효과가 없다. 

 

Nifedipine은 혈관확장 작용이 가장 강력하며 ST분절의 상승을 보이는 불안정형 협심증에 특히 유효한 것으로 알려져 있다. Verapamil은 동방결절과 방실결절에 작용해서 자극 전도를 지연시켜 심박수를 느리게 하기 때문에 부정맥 치료제로도 사용되며 상심실성 부정맥(supraventricular arrhythmia)이 동반된 협심증 환자에게 투여한다. diltiazem은 nifedipine과 verapamil의 중간 정도의 약리작용을 보이며 부작용이 적기 때문에 협심증에 자주 사용된다. 

 

⑤ Thrombin 억제제

 

Heparin은 불안정형 협심증 환자에서 흔히 사용되며, 그 기전은 antithrombin III와 결합하여 활성화시킴으로써 thrombin은 물론이고 다른 활성화된 응고인자를 억제한다. Heparin을 정맥으로 일회주사(bolus) 한 후 4-6시간마다 연속적으로 정맥주입 혹은 일회주사한다. 정맥주사하는 동안 aPTT수준을 정상 수준보다 1.5-2배 정도로 높게 유지하면서 혈압저하, 심박동수 상승, 혈청 혈색소와 헤마토크리트의 감소 등 출혈 경향을 관찰하고 예방해야 한다. 

 

⑥ ACE억제제

 

동맥 및 정맥으로 확장시켜서 심장의 부담을 덜어주고 심실의 구혈률을 증가시키며 동맥경화의 진행을 억제한다. 

 

⑦ 지질저하제

 

지질 이상, 즉 콜레스테롤 상승, 중성지방 상승, 저밀도 지단백 콜레스테롤 상승 및 고밀도 지단백 콜레스테롤 저하의 개선은 관상동맥질환의 예방에 있어서 중요한 부분을 차지하기 때문에 치료에 반드시 포함되어야 한다. 

 

식사 및 운동요법으로 6개월간 지질하강에 대한 노력을 해도 LDL 콜레스테롤을 기준으로 목표치와 비교하여 변화가 없을 시 지질저하게 투약을 시작한다. 지질저하제로는 HMG-CoA reductase억제제, 음이온 교환수지, 니코틴산 유도체 등이 있다. 

 

관상동맥중재술

 

관상동맥중재술은 허혈성 심근에 혈류를 증가시켜 증상을 완화하고 합병증을 예방하기 위한 치료방법이다. 관상동맥중재술은 크게 내과적인 관혈적 중재술과 개흉술을 통한 외과적 중재술로 나눈다. 환자의 연령, 일반건강상태, 협착 및 폐색 된 관상동맥의 수, 위치, 크기, 폐색 정도 등을 고려하여 중재방법을 결정한다. 

 

내과적인 관혈적 방법에는 경피적 관상동맥중재술(percutaneous coronary Intervention: PCI)과 관상동맥 스텐트삽입술(coronary stent placement), 죽종절제술(directional coronary atherectomy: DCA), 레이저 성형술(laser angioplasty) 등이 있으며 외과적 수술방법에는 관상동맥 우회술(coronary artery bypass graft, CABG)이 있다.