고혈압 원인, 병태생리, 진단 및 고혈압 합병증

고혈압은 수축기와 확장기의 압력이 상승된 소동맥의 비정상적인 상태를 말한다. 고혈압의 한계선에는 여러 정의가 있으나 일반적으로 많이 통용되는 WHO의 정의는 160/95mmHg 이상이라고 하였고 140/90mmHg 이하를 정상 범주라고 하였다. 

 

그러나 2003년 고혈압의 예방, 발견, 평가 및 치료에 관한 위원회의 7차 보고서에 새로운 고혈압의 분류가 발표되었다. 이 분류에 따르면 정상혈압은 120/80mmHg보다 낮아야 하고 지금까지 높은 정상혈압으로 보았던 130-139/85-89mmHg를 포함하여 120-139/80-89mmHg를 고혈압 전단계로 분류하였다. 

 

본태성 고혈압은 30대 내지 50대에서 많이 발생되어 성인 건강문제 중 사회문제로 크게 대두되고 있다. 더욱이 이는 별로 증상을 나타내지 않고 몇 년을 지속하다가 점차 심한 합병증을 초래하고 갑자기 사망할 수 있는 침묵의 살인자이기도 하다. 따라서 환자를 조기 발견하여 조절함으로써 합병증을 최소화하여 생명을 연장시키는 것이 무엇보다도 중요하다. 이러한 조기 발견과 치료 유도는 간호사에게 가장 중요한 책임이며 임무라고 생각된다. 간호사는 여러 계층의 사람들과 접촉하기 때문에 질병이 있으면서도 그 사실을 모르는 환자를 확인할 기회를 가질 수 있고, 계속적으로 질병을 잘 조절하도록 환자를 도울 수 있기 때문에 고혈압 조절에 중심 역할을 할 수 있다. 

 

혈압분류	수축기혈압 mmHg	확장기혈압 mmHg	생활습관교텅	최초 약물치료
				필수적응이 없을  때		필수적응이 있을 때
정상	<120	<80	시행독려
고혈압 전단계	120-139	80-89	시행	항고혈압제 사용안함		필수적응 해당 약제
1기 고혈압	140-159	90-99	시행	주로 thiazide계 이뇨제 병용요법, 기타약제 사용가능		1) 필수적응 해당 약제 2) 기타약제*
2기 고혈압	≥ 160	≥ 100	시행	주로 2가지 약제 병용요버버 (주로 thiazide계 이뇨제와 기타약제*)

*기타 약제(이뇨제, ACE억제제, 안지오텐신 수용체 차단제, 베타차단제, 칼슘차단제)

 

1. 고혈압 원인

 

고혈압은 본태성(essential) 고혈압과 2 차성(secondary) 고혈압으로 나누어진다. 이중 본태성 고혈압이 90% 이상을 차지하고 있다. 

 

본태성 고혈압

 

본태성 고혈압의 정확한 원인은 모르나 많은 요인들과 관련이 있는 것으로 보인다. 처음에는 신장에서 체애고가 압력 조절 기전에 장애가 있는 것으로 생각된다. 정상량의 염분도 조절할 수 없는 유전적 결함이 있다면 유전이 중요한 요인이 될 수도 있다. 과다한 염분 섭취는 수분 용량을 증가시키고 심박출량을 증가시킬 수 있다. 혈관은 말초저항을 증가시키거나 혈관을 수축시켜 증가한 혈류에 대해 반응한다. 심박출량의 증가로 인한 혈압상승을 말초저항이 증가하여 높은 상태로 유지되기 때문이다.

 

2 차성 고혈압

2 차성 고혈압은 원인을 알 수 있는 것이다.

 

• 에스트로겐을 함유한 경구용 피임약의 사용은 2 차성 고혈압의 원인이 될 수 있다. 피임약을 복용하는 많은 여성의 혈압은 약간 오르나 대부분의 경우 피임약을 끊으면 혈압이 몇 개월 내에 정상으로 돌아온다. 그러나 약 5%는 고혈압으로 진행된다. 피임약은 레닌-알도스테론 용량 과다로 고혈압을 초래한다. 

 

• 신장혈관과 신실질 질환은 2 차성 고혈압의 가장 흔한 원인이다. 고혈압은 신장에 갑작스러운 손상이 있을 때 올 수 있다. 신혈관성 고혈압은 신장으로 혈액을 직접 운반하는 하나 이상의 주요 동맥이 좁아진 것과 관련된다. 신동맥에 문제가 있는 고혈압 환자의 약 90% 정도가 죽상경화증이거나 비정상적 섬유성 조직 양상을 보인다. 신실질 질환은 감염, 염증, 신장의 구조나 기능의 변화와 관련된다. 

 

• 부신 수질이나 피질의 기능 장에도 2 차성 고혈압을 일으킬 수 있다. 부신으로 인한 고혈압은 일차적으로 알도스테론이나 코티솔, 카테콜라민의 과다 때문이다. 원발성 알도스테론증은 과다한 알도스테론이 고혈압과 저칼륨 혈증을 초래한다. 이는 부신피질의 양성선종으로 인해 올 수 있다. 갈색세포종(pheochromocytoma)은 부신수질에 가장 흔히 발생하는 종양으로서 카테콜라민의 과다 분비를 초래한다. 쿠싱증후군(Cushing syndrome)은 과다한 당류 피질호르몬(glucocorticoid)의 과다분비로 일어나는데 이는 부신피질 비후나 선종 때문에 올 수 있다. 

 

• 대동맥 협착증(coarctation)은 대동맥의 부분이 선천적으로 좁아진 상태로 흉부 쪽이나 복부 쪽 대동맥 어느 부위에서나 올 수 있다. 좁아진 상태는 대동맥궁을 통해 혈류를 제한하고 협착된 부위 위의 혈압을 올린다. 수술 후 혈압은 정상으로 돌아온다. 

 

• 뇌종양이나 뇌염, 정신적 장애 등의 다양한 신경계 장애로도 올 수 있다. 

 

• 많은 여성은 임신 중에 고혈압으로 진전될 수 있다. 임신 중 고혈압은 자간증(eclampsia)을 초래할 수 있고 이것이 만성 본태성 고혈압이 될 수도 있다. 

 

• 체중과 혈압 사이에 긍정적 상관관계가 있음을 발견하였으며 또한 체중감소만으로 혈압이 저하되기도 한다고 하였다. 이를 위해 포화지방산의 섭취를 감소시키면 심혈관 질환의 위험도 최소화할 수 있으며 동맥경화 완화에도 도움이 될 수 있다. 

 

• 고혈압 조절에 염분 섭취의 제한이 중요하다. 

 

• 흡연은 혈압을 상승시키고 죽상경화증의 진전을 촉진시킨다. 니코틴은 카테콜라민 유리를 자극하고 심근흥분성을 촉진시키며 심박동을 증가시키고 혈관수축을 초래하여 일시적으로 혈압을 상승시킨다. 

 

• 과음을 하거나 과다한 스트레스에도 혈압이 상승된다. 스트레스가 있는 환경에서는 흡연을 더 많이 하게 되고 과식을 하거나 부적절한 식사를 할 수 있어 나쁜 영향이 가중될 수 있다. 

 

2. 고혈압 병태생리

 

혈압은 심박출량과 말초저항을 곱해서 나온 것이다. 그중 심박출량은 1회 박동량과 1분 간의 심박동수에 의해 결정된다. 말초저항의 조절은 자율신경계와 순환 호르몬에 의해 유지된다. 그러므로 결과적으로 말초저항, 심박동수, 박동량 중 어떤 요인이 변화되더라도 혈압에 영향을 미치게 된다. 

 

전신혈압을 안전하게 조절하여 순환허탈 상태를 초래하지 않게 하는 데는 4가지 조절기전이 있다. 즉 그 기전은 동맥압 수용체 체계, 수분량의 변화, 레닌-안지오텐신 체계 및 혈관자가조절의 4가지 기전이다. 

 

• 동맥압 수용체는 일차적으로 경정맥에서 볼 수 있으나 대동맥과 좌심실의 벽에도 존재한다. 이 압수용체가 혈압의 수준을 감시한다. 압수용체 체계는 혈압이 오르면 미주신경의 중개로 심박동을 감소시키며, 교감신경계의 긴장을 감소시켜 혈관을 확장시킨다. 그러므로 순환의 반사 조절은 혈압이 떨어질 때 혈압을 올리고 올라가면 떨어뜨린다. 그러나 고혈압에서는 어떤 이유인지 모르게 이러한 조절에 실패하게 되어 혈압이 오르게 된다. 압수용체의 민감도가 윗 수준으로 재조정되어 상승된 혈압에 대해 부적절하게 감지되기 때문으로 생각된다. 

 

• 수분량의 변화는 전신혈압에 영향을 준다. 만일 체내에 염분과 수분이 과다하면 심장으로 들어오는 정맥귀환량에 변화를 초래하여 심박출량을 증가시키는 복합적인 생리적 기전으로 혈압이 상승한다. 이때 신기능이 적절하면 상승된 혈압은 이뇨를 촉진시켜 혈압을 떨어뜨린다. 그러나 병리적 상태는 신장이 수분과 염분을 배설시켜 혈압을 변화시키는 압력역치(pressure threshold)에 변화가 오는 것이다. 

 

• 레닌과 안지오텐신은 둘 다 혈압을 조절하는 역할을 한다. 혈압이 떨어진 경우 신장은 신장 혈류의 감소와 교감신경의 자극에 반응하여 혈액 내로 레닌이라는 효소를 분비한다. 이는 혈장 단백질(angiotensiongen)의 말단에 있는 아미노산 배열을 분리시킴으로써 안지오텐신 I을 유리시킨다. 안지오텐신 I은 폐에서 안지오텐신 II로 전환되면서 두 가지 방법으로 혈압을 상승시킨다. 첫 번째는 강력한 혈관수축제로서 작용하여 말초 혈관의 저항을 증가시키고 두 번째는 부신피질을 자극하여 알도스테론을 분비하도록 하여 신장이 염분을 보유하도록 만든다. 염분과 수분의 보유로 인해 증가된 삼투압은 뇌하수체 후엽에서 항이뇨 호르몬을 분비하도록 자극한다. 항이뇨 호르몬은 신세뇨관에서 물의 재흡수를 증가시켜 수분을 보유하도록 한다. 그 결과 혈압은 상승한다. 레닌의 부적절한 분비는 본태성 고혈압의 말초혈관 저항을 증가시키는 원인으로 알려지고 있다. 고혈압의 경우 신장 소동맥압이 증가되어 레닌 분비를 억제하기 때문에 레닌 수치를 떨어질 것으로 기대되나 대부분의 본태성 고혈압 환자의 레닌 수치는 정상이다.

 

• 혈관자가조절은 혈압조절의 다른 기전이다. 혈관자가조절은 신체조직에 혈액을 비교적 일정하게 관류하도록 유지하는 과정이다. 이는 혈류가 감소되면 혈관 저항을 감소시키고, 혈류가 증가하면 혈과 ㄴ저항을 증가시켜 혈류를 감소시킨다. 혈관자가조절은 염분과 수분의 과다를 동반한 고혈압에 중요한 기전이 되는 것으로 알려지고 있다. 

 

또한 본태성 고혈압은 지속적인 혈압의 상승이 중요 장기의 혈관에 손상을 주게 될 뿐 아니라 소동맥의 중층을 비후 시킨다. 혈관이 두꺼워지고 혈액관류가 감소되면 장기가 손상되어 심근경색증이나 뇌졸중, 말초혈과 질환 및 신부전을 일으킬 수 있다. 

 

3. 고혈압 진단

 

병력

 

병력을 알아보면서 고혈압에 관한 위험 인자를 고려한다. 자료 수집은 연령, 가족력을 알아보고 음주 습관, 염분 섭취 정도, 흡연, 운동습관, 사회심리적 스트레스 정도, A형 성격 등을 확인한다. 신장이나 심혈관 질환의 과거 병력이나, 현재 병력, 현재 투여받고 있는 약물 등을 확인하고 기본적인 성생활에 관한 자료도 수집한다. 

 

신체사정

 

두통, 부종, 야뇨증, 피로감, 비출혈 및 시야변화 등과 같은 증상이 있는 지를 확인한다. 혈압은 양팔에서 측정하고 누운 자세와 선 자세에서 측정하여 자세에 따른 변화도 확인한다. 매 방문 시 2회 이상의 혈압을 측정하여 평균 혈압을 확인한다. 정확한 혈압 측정을 위해서는 적절한 기구와 정확한 측정방법이 중요하다. 혈압은 조용한 환경에서 5분 이상 휴식 후 측정하도록 한다. 안저검사는 망막혈관의 변화를 관찰하기 위해 실시한다. 고혈압시에는 동정맥 압박, 출혈, 삼출물, 안저의 유두부종(안구로 들어가는 지점의 시신경의 부종) 등이 있다. 망막의 상태는 고혈압의 중증도와 예후에 중요한 지침이 될 수 있다. 

 

경동맥이나 요골동맥, 척골동맥, 대퇴동맥, 슬와동맥, 후경골동맥, 족배동맥 등의 모든 박동은 양측으로 측정한다. 신체사정은 2 차성 고혈압을 일으키는 원인을 발견하는데 도움이 되는 정보를 제공한다. 복부대동맥의 잡음은 신혈관 질환 환자에게 특징적으로 나타난다. 빈맥, 발한, 창백은 갈색세포종을 의심할 수 있고, 대동맥 협착증의 경우 대퇴동맥의 박동이 느려지거나 없어질 수 있다. 

 

검사실 검사

 

본태성 고혈압을 확인하는 검사실 검사는 없다. 몇 가지 검사는 혈관 질환의 중증도를 사정하고 2 차성 고혈압의 원인을 사정할 수 있다. 소변 검사에서 단백질, 적혈구 및 casts가 있거나 혈액검사에서 혈액요소질소이나 크레아티닌이 상승하는 것도 신장질환을 의미할 수 있다. 그 밖에 소변 내 카테콜라민의 존재는 갈색세포종을, 혈청 corticoid와 17-ketosteroid의 상승은 쿠싱증후군을 의심할 수 있다. 

 

방사선 검사

 

흉부 x-선 검사는 고혈압으로 인한 좌심실 비대를 확인할 수 있고 추후 올 수 있는 합병증의 변화를 볼 수 있는 기초자료가 될 수 있다. 정맥 내 신우촬영술(IVP)은 신혈관성 고혈압이 의심될 때 수행한다. 신장동맥 조영술은 정확한 부위를 확인하고 폐쇄 정도 및 신동맥의 병리적 변화를 확인하는데 도움이 된다.

 

다른 진단 검사

 

심전도는 심장의 이환 정도를 확인할 수 있는데 좌심방의 비정상은 심장 이환의 첫 번째 징후로 심전도에 나타난다. 

 

4. 고혈압의 합병증과 병태생리

목표기관	유발질환	병태생리
심장	● 관상동맥질환(CAD) ● 협심증과 심근경색증    좌심부전 ● 부정맥과 급사	● 고혈압은 관상동맥 질환의 병리적 과정을 촉진한다. 이 질병의 진전은 세단계로 진행된다. ● 관상동맥에 혈류가 감소되어 온다. 지속된 고혈압으로 후부하(afterload)는 증가되고 심근의 산소요구가 증가되어 올 수 있다. ● 상기의 모든 요인이 복합되어 올 수 있다.
뇌	● 뇌졸중 ● 고혈압성 뇌 질환	● 복합된 미세 동맥류로 인해 뇌내 출혈로 오거나 진행된 죽상경화증의 결과 뇌경색 상태가 될 수 있다.  ●  악성 고혈압으로 올 수 있는 두가지 원인설은  ① 뇌 세동맥의 극심한 혈관수축은 혈압을 상승시켜 뇌빈혈을 초래할 수 있다는 설과 ② 자가 조절 기전이 깨어져서 뇌 순환에 과다 관류를 초래하여 뇌내압이 상승하고 뇌부종을 초래할 수 있다는 설이다.
신장	● 신부전	● 신동맥의 동맥경화는 신장으로 가는 혈류가 감소되어 올 수 있다.  ● 신부전은 이차적으로 진행성인 신경화증과 신동맥의 국소적인 괴사를 초래할 수 있다.
눈	● 시력 장애와 실명	● 망막 동맥의 경화증으로 허혀로가 출혈로 인해 올 수 있다. 심한 고혈압성 위기시 유두부종도 올 수 있다.
말초혈관	● 간헐성 파행증 ● 박리성 대동맥류	● 하지 혈류를 감소시키고 국소빈혈을 초래할 수 있는 하지동맥에 죽상경화증이 있을 때 올 수 있다.  ● 지속된 고혈압은 대동맥 벽의 내막에 손상을 주어 올 수 있다.