죽상경화증 원인, 병태생리, 진단, 예방, 간호중재 및 치료 반응 평가

죽상경화증은 동맥 내벽의 국소적인 변화를 가져오는 것이 특징으로 전신적으로 나타나는 과정이다. 이러한 과정은 지방이나 칼슘, 혈액 성분, 당질 및 섬유성조직(죽종)의 축적으로 인해 진행된다. 

동맥경화증과 죽상경화증의 병리적 과정이 다르다 할지라도 두 가지는 거의 동시에 나타나고 한 가지만 나타나는 경우는 드물기 때문에 동맥경화증이나 죽상경화증 두 가지는 서로 같은 의미로 사용할 수 있다. 

죽상경화증은 전신 동맥 질환이기 때문에 신체의 어디에서나 나타나게 된다. 동맥 내 죽상경화증이 있을 때 나타날 수 있는 직접적인 결과는 혈관강이 좁아지고, 혈전증으로 폐색이 오며 동맥류가 진전되고 파열될 수 있다. 간접적인 결과는 경화된 동맥이 혈액을 공급하는 장기에 영양 결핍을 초래하고 그 결과로 기관의 섬유화가 온다. 모든 세포는 적극적으로 기능을 하며 또한 충분한 혈류가 공급되지 못할 때 민감하게 반응한다. 혈류공급이 매우 불충분해지거나, 이런 현상이 영구적으로 오면 세포들은 국소적인 괴사가 되며 아주 적은 양의 영양소로 살 수 있는 섬유성조직으로 대체된다. 

죽상경화증은 일반적으로 45세 이상의 남자에 많고 여자의 경우 폐경기 이후에 많음을 알 수 있다. 그러나 죽상경화증과 동맥경화증은 대부분 노인층에 흔한 질병으로, 65세 이상의 인구 군에 가장 흔한 사망의 원인이 되고 있다. 60대와 70대 사이에 동맥경화증으로 인한 사망은 암으로 인한 사망의 10배 정도이며, 60대와 70대 사이 사람의 반 이상이 죽상경화증의 징후로 사망할 것으로 보고 있다. 

죽상경화증이 일어나는 주요 혈관이 관상동맥과 뇌동맥이므로 임상적으로 심근경색증과 뇌졸중의 형태로 주로 나타나고 있다. 

이미지=게티이미지뱅크

 

1. 죽상경화증 원인

 

죽상경화증의 정확한 원인은 알려져 있지 않으나, 이를 설명하는 몇 가지 원인 학설이 있다. 

• 먼저 동맥 내벽의 손상은 죽상경화증을 진전시키는 시초라고 보고 있다. 즉 혈관 내벽이 손상되면 그곳에 혈소판이 응집되고 내벽의 평활근 세포의 증식을 자극하는 펩타이드를 생산하게 된다. 결국 이 증식도 혈액의 흐름을 방해할 수 있도록 혈관을 막게 된다. 
• 다른 원인 학술은 내벽손상 후 혈액지질물인 콜레스테롤과 트리글리세라이드가 축적되어 혈액의 흐름을 차단시킨다는 것이다. 많은 학자들은 이 두 현상의 종합이 죽상경화증을 일으키는 과정의 가장 적절한 견해로 보고 있다. 이 현상은 신체의 어느 동맥벽에서나 발생할 수 있으나, 흔히 보통 관상동맥과 같은 큰 동맥에 이환된다. 
• 최근 맥관질환에서 프로스타글란딘(Prostaglandins)의 역할에 상당한 관심을 보이고 있다. 혈관벽에 있는 내피세포는 강력한 혈관확장제이며 혈소판 억제제인 PGI2 혹은 프로스타사이클린(prostacyclin)이라고 불리는 프로스타글란딘을 만든다. 반면에 혈소판은 혈관수축제이며 혈소판 응집자(platelelt aggregator)인 트롬복산(thromboxane)이라는 프로스타글란딘을 만든다. 그러므로 혈관은 트롬복산이 너무 많고 프로스타사이클린이 부족하면 응고 상태를 초래하여 혈전증을 형성하기 쉬운 상태가 된다. 
• 또 다른 학설은 나이가 들면서 동맥 내에 특별한 조직학적 변화가 일어나게 되는데, 동맥내막은 두꺼워지고 탄력성 있는 섬유는 딱딱해지게 된다는 설이다. 지속적인 고혈압 상태는 이러한 변화를 일으키는 주 요인이 된다고 생각하며, 이러한 변화는 혈관을 경화시키고, 그 결과 말초저항이 증가되며, 압수용체(basoreceptor) 전도가 감소된다. 동맥은 결국 딱딱해지고 확장될 수 없으며, 보통 수축을 초래하게 된다. 
• 그 밖에 주요 동맥의 내벽 손상을 초래하는 많은 위험요인이 있다. 고혈압은 기계적 손상을 초래하고, 저밀도 지단백의 증가와 고밀도 지단백의 감소는 동맥내벽의 화학적 손상을 초래한다. 화학적 손상은 또한 신부전 시 혈액 내 독물질이 증가하거나 흡연자들의 순환 혈류에 있는 일산화탄소로 인하여 나타날 수도 있다. 그러므로 고혈압, 흡연, 고지혈증 및 다른 위험요인은 죽상경화증을 진전시킬  수 있는 요인들이다. 또한 유전적 요인이나 당뇨병은 죽상경화증을 진전시키는데 직접적 영향을 미친다. 
• 그 외에 비만이나 운동습관, 성별 및 스트레스는 직접적으로 관련되지는 않으나 죽상경화증의 위험인자로 볼 수 있다. 

 

2. 죽상경화증 병태생리

 

죽상경화증이 왜 어떻게 진전되는지에 대한 설명을 하고자 하는 많은 이론들이 있으나 이중 어느 한 가지도 완전한 결론을 내리지 못했으며, 죽상경화증을 진전시키는 한 가지만의 이유나 기전은 없고 복합적인 과정이 포함됨을 알 수 있다. 형태학적으로 죽상경화증의 부위는 지방줄(fatty streak), 섬유성 반점(fibrous plaque) 및 복합된 병변(complicated lesion)의 세 가지 형태가 있다. 

• 지방줄은 죽상경화증의 가장 초기 부위로서 편평하고 노란 지방물질로 채워진 평활근 세포가 튀어나온 것으로 혈관을 폐색 시키지 않으며 원래 모습을 변화시키지는 않는다. 
• 섬유성 반점은 죽상경화증의 다음 단계로 볼 수 있으며 22세 이하에서는 거의 발견되지 않는다. 이 부위는 반짝거리는 색의 튀어나온 섬유조직이다. 이 튀어나온 부위는 혈관 내벽에 고정되고 중층인 근육층에 침범될 수 있다. 섬유성 반점의 중심부는 지방물질과 불충분한 혈액공급으로 인해 세포가 괴사 된 찌꺼기로 구성될 수 있다. 섬유성 반점의 중심부는 지방물질과 불충분한 혈액공급으로 인해 세포가 괴사 된 찌꺼기로 구성될 수 있다. 이 부위가 계속 진행되면 동맥내강을 막아 혈액의 흐름을 막을 수 있다. 
• 복합된 병변은 섬유성 반점에서부터 출혈이나 칼슘화, 세포괴사 및 혈전증(혈관 내벽의 혈액 응고물로 인한 폐쇄) 등이 오랜 기간 변화되면 올 수 있다. 내벽 표면은 지방물질로 커져 있거나 딱딱해질 수 있으며, 이러한 딱딱한 복합적인 구조는 혈관폐색을 일으킬 수도 있다. 죽상경화성 부위는 일반적으로 조직에 혈애곡ㅇ급이 60% 이상 공급되지 않을 때까지 증상이 없다.

 

죽상경화증은 일차적으로 주동맥에 나타나고 정도의 다양성에 따라 변화가 많으며 전체 동맥에 흩어져서 나타날 수 있다. 가지동맥들은 이분지(bifurcation)에만 이환되고 소동맥들은 이환되지 않으며 죽상경화증으로 인해 협착이 된 가장 흔한 부위는 목동맥 분기점과 척추동맥이 시작되는 곳이다. 

 

3. 죽상경화증 진단

 

(1) 병력

간호사는 병력을 청취하는 동안 죽상경화증과 관련된 위험요인을 고려하여야 한다. 즉 연령이나 성별, 체중, 키, 운동습관, 흡연습관 및 음식 섭취 상태를 확인해야 한다. 죽상경화증과 관련된 가족력, 당뇨병, 고혈압, 고지혈증과 같은 질환을 앓는 병력과 뇌졸중이나 심근경색증, 말초혈관 질환의 병력도 확인한다. 또 하나의 중요한 병력은 관상동맥 측관술이나 목동맥 종단술 혹은 하지혈과 수술에 대한 병력과 함께 혈관 성형술이나 혈전용해제 및 그 밖의 약물을 섭취했던 내용도 확인해야 한다. 다음에는 현재 임상증상에 대한 자료를 수집한다. 통증이 일어나는 정도, 지속정도, 악화되고 완화되는 양상 등을 확인하고 증상의 빈도, 기간, 유발요인 등을 확인한다.

 

(2) 신체검진

말초 맥관질환자는 보통 산소 공급의 감소와 관련하여 통증이나 기능 변화가 올 수 있다. 그러므로 간호사는 피부에 털이 없어지는 것, 근육의 크기가 감소된 상태, 마른 피부 상태, 창백한 피부, 발적(rubor) 상태 등을 확인한다.

심장질환의 가능성도 있을 수 있으므로 철저히 사정하고 심장청진 후 목동맥에서부터 뒤경골 동맥까지 큰 동맥 부위를 청진한다. 이는 청진기로나 도플러(doppler)로 사정할 수 있다. 동맥이 좁아진 경우 잡음이 들릴 수 있다. 청진 중 각 동맥의 박동률과 강도를 확인하고 맥박이 없어진 것은 동맥폐색을 의미할 수 있다. 간호사는 신체 중 중요 부분의 맥박을 촉진하고 차이를 확인한다. 많은 말초혈관 환자는 한쪽 사지의 맥박은 정상이지만 다른 쪽은 맥박이 없을 수 있다. 

 

(3) 검사실 검사

죽상경화증 환자는 보통 혈청 내 콜레스테롤치가 상승한다. 이 경우 저밀도 지단백(LDL)과 고밀도 지단백(HDL)도 확인해야 한다. LDL상승과 HDL감소는 죽상경화증의 위험을 증가시킨다. 

 

(4) 방사선 검사

말초혈관의 중상경화증은 동맥조영술(arteriography)로 평가할 수 있다. 이 검사는 조영제를 동맥으로 주사하게 되므로 출혈, 혈전증, 색전증 및 심지어는 사망을 초래할 수 있는 위험이 있다. 따라서 동맥조영술은 일반적인 검사는 아니며 중증 질병이 있을 때만 수행한다. 혈관조영술은 수술 전에 질병이 있는 부위를 정확히 알기 위해 실시한다. 

 

4. 죽상경화증 예방

 

죽상경화증은 임상적 증상이 나타나기 전 수년 동안에 걸쳐 진행되는 퇴행성 질환이므로 나이가 들어가면서 경화성 변화가 오는 것은 피할 수 없지만, 예방할 수 있는 부분이 있다. 

• 고혈압이나 당뇨병의 위험요인이므로 조기에 발견하여 조절하도록 하는 것이 중요하다. 
• 고지혈증 환자는 자신의 혈중에 콜레스테롤 양이 증가된 것을 느끼지 못할 수 있다. 사실상 콜레스테롤은 모든 세포 내에 존재하며 소화과정을 위해서 담즙을 형성하는 등 신체 산물을 만들기 위해서 중요한 역할을 한다. 그러나 고지혈증 대상은 신체 내의 콜레스테롤을 증가시키는 지방과 외인성 콜레스테롤을 과다 섭취하는 경향이 있다. 식사 시 지방의 섭취량을 총 칼로리 섭취의 30% 이하로 제한하면 상승된 콜레스테롤을 감소시킬 수 있다. 칼로리 섭취의 30% 이내로 지방의 섭취를 제한하기 위해서는 먼저 이상적인 칼로리 섭취량을 알아야 한다. 지방 섭취 시 포화지방은 10% 이내로 제한하고, 20%는 불포화지방을 섭취한다. 
• 섬유소가 높은 식품을 보충해 주어야 하는데 몇 연구에서 수용성 섬유소 식품은 혈청 내 콜레스테롤을 유의하게 낮추는 것으로 나타났다. 이러한 음식은 현미나 말린 콩 종류 등이 있다. 
• 칼로리 섭취량은 이상적인 체중을 유지하기 위해서도 조절되어야 한다.
• 또 하나의 가장 큰 위험요인 중 하나는 흡연이다. 한 연구에 의하면 말초혈관질환자의 98%가 흡연을 한 사람이다. 혈관수술을 받은 비 흡연자는 흡연자보다 생존율이 5년 높았다. 
• 죽상경화증을 예방하기 위해서는 규칙적인 운동이 필요하다. 운동은 죽종 형성을 막고 측부순환을 촉진시킨다. 
• 그 밖의 예방으로 중요한 점은 40세 이상에서는 규칙적으로 신체검진을 받는 것이다.

 

5. 죽상경화증 간호중재

 

폐쇄 증상이 없는 환자는 질병 진행을 예방하기 위해 치료한다. 중재방법은 질병 예방 방법과 비슷하다. 

• 비수술 요법: 금연하고 지방과 콜레스테롤의 섭취를 제한한다. 식이제한만으로 혈액 내 콜레스테롤이 저하되지 않으면 니코틴산(nicotinic acid: Niacin)이나 lovastatin(Mevacor)과 같은 콜레스테롤을 낮추는 약물을 복용하게 한다. nicotinic acid는 100mg을 하루에 2-3회 식사와 함께 투여한다. 흔한 부작용은 홍조, 소양증, 소화장애이다. lovastatin은 초기에는 하루에 한 번 20mg을 저녁식사와 함께 투여하다가 이후에는 40mg으로 증가시킨다. 
• 수술 요법: 죽상경화증으로 혈관이 심하게 좁아지거나 동맥류와 같은 변화가 없으면 보통 수술은 하지 않는다. 동맥류의 수술요법은 동맥류의 설명을 참조한다.
• 퇴원 계획: 죽상경화증 환자는 혈관 폐쇄증상이 있을 때만 입원한다. 퇴원 환자 교육 시에는 저지방식이와 저 콜레스테롤 식이 및 운동요법의 중요성에 관해 설명한다. 폐쇄성 죽상경화증의 증상을 강조하고, 이러한 증상이 있을 때 즉시 보고하도록 가르친다. 폐쇄증상은 가슴의 불편감, 등 부위, 턱 및 양팔에 방사통, 다리에 통증, 허약감, 현기증, 시야의 흐림, 무감각 얼굴이나 다리 감각의 상실, 복부나 등의 심한 통증이 포함된다.
• 심리적 지지: 생활 습관의 변화를 위한 심리적 지지가 중요한데, 식이, 운동 및 흡연 습관의 변화를 가족과 함께 논의한다. 환자가 죽상경화증의 질병상태에 관해 공포를 느끼면, 생활 습관의 변화로 질병의 위험이 훨씬 감소될 수 있음을 설명하여 안심시킨다.

 

6. 죽상경화증 평가

 

간호 진단에 기초를 두고 치료의 반응을 평가한다.

• 혈청 내 콜레스테롤이 200mg/dl 이하를 나타낸다. 
• 식습관의 변화를 실천하고 있다고 말한다.
• 금연한다.
• 규칙적인 운동을 하고 있다. 
• 가슴이나 사지에 통증이 없다.
• 허약감, 현기증, 시야의 흐림, 무감각, 얼굴이나 사지에 감각 상실의 증상이 없다.