고혈압 치료 및 간호, 고혈압성 위기

고혈압을 위한 치료적 요법은 지금까지는 비약물요법과 약물요법으로 나누어서 단계적 요법으로 시도하였다. 그러나 JNC에서는 비약물 요법이라는 말 대신에 생활습관 교정이라는 용어로 바꾸었다. 생활습관 교정은 고혈압 예방을 위해 필요하다. 그러므로 전단계 고혈압 때부터 시행하도록 하고 있다. 또한 고혈압의 약물요법 중에도 생활습관 교정을 시행하면 강압효과를 추가로 얻을 수 있어 약제의 용량을 줄일 수 있기 때문에 권장되고 있다. 생활습관 교정에는 체중 조절, 음주 제한, 규칙적 운동, 염분 섭취량 감소 및 금연 등을 들 수 있다. 생활습관 교정에 반응이 없더라도 이 방법을 계속하면서 초기 약물요법을 시도하여야 한다. 

 

1. 고혈압 치료

 

1) 생활습관 교정

 

(1) 체중 조절

환자가 과체중이라면 혈압을 감소시키는 가장 효과적인 방법의 하나로 체중감소 식이를 통해 정상체중을 유지하도록 권장한다. 한 연구에서 10kg 체중감량 시 5-20mmHg의 혈압감소를 가져온다고 하였다. 

 

(2) 음주 제한

JNC에 의하면 하루 알코올 섭취량을 2 단위 이하(위스키 90ml, 맥주 720ml, 포도주 300ml에 해당)로 제한하면 2-4mmHg의 혈압감소를 가져온다고 하였다. 최근 연구에서 술이나 과당과 같은 단당류는 고혈압 환자에게 매우 해로운 것으로 나타났다. 그 이유는 과량의 포도당은 혈당을 정상 수준으로 내리기 위해 과량의 인슐린을 분비해야만 한다. 즉, 고 인슐린혈증은 나트륨의 배설을 억제하고 교감신경계를 자극하여 혈압을 증가시킨다. 이는 당뇨병에 이환되지 않은 사람의 25% 정도에서 발생하였다. 

 

(3) 적절한 운동

걷기, 조깅, 자전거 타기, 수영과 같은 유산소 운동은 열량을 소비시키고 환자를 이완하도록 돕는다. 

 

(4) 염분제한

JNC의 보고에 의하면 소금 6gm에 해당하는 나트륨 2.4gm이하의 섭취가 고혈압 환자의 혈압을 2-8mmHg 정도  낮추는데 도움을 준다고 하였다. 따라서 흑인, 노인, 본태성 고혈압 환자의 가족, 혈장 내 레닌이 낮은 사람, 이뇨제에 반응하는 사람 등이 염분 섭취를 줄임으로써 도움이 될 수 있다. 또한 나트륨 섭취를 2gm으로 줄이면 수축기압은 평균 2.2mmHg, 확장기압은 평균 0.1mmHg 정도 낮아질 수 있으므로 요리를 하면서도 물론 나트륨이 많이 포함된 음식 섭취 시 주의하여야 한다.

 

(5) 금연과 기타 방법

흡연은 통계적으로 고혈압의 진전과 연관되지는 않는다. 그러나 니코틴은 결정적으로 심박동수를 증가시키며 일시적으로 말초혈관의 수축을 초래한다. 이러한 이유로 담배를 피우는 사람은 심혈관질환의 위허밍 증가되므로 고혈압자에게 금연하도록 교육한다.

 

그 밖에 생활 습관을 교정하기 위한 방법은 스트레스 감소, 즉 biofeedback이나 이완요법, 명상과 같은 방법은 교감신경계의 억제와 말초혈관 저항의 감소로 혈압을 낮출 수 있다고 생각한다. 또한 칼륨과 칼슘의 섭취 역시 혈압 저하에 도움이 됨을 제시하였다. JNC에서는 1일 3-4gm의 고칼륨식이가 혈압을 낮추는데 도움이 된다고 보고하였다. 그러나 신장기능이 손상된 사람과 칼륨 보유 이뇨제를 섭취하는 사람은 주의를 해야 한다. 칼륨이 많이 함유된 음식은 바나나, 토마토, 오렌지, 포도, 감자 등이다. 칼슘의 경우 한 연구에서, 400-2000mg의 칼슘을 섭취하면 수축기압 1.5mmHg, 이완기압 0.4mmHg를 낮출 수 있다고 보고했다. 저지방우유 2컵 또는 저지방 요구르트 30cc에 칼슘 500mg이 포함되어 있으므로 이 정도의 섭취를 권장한다. 우유를 섭취할 수 없는 사람은 칼슘제제(calcium carbonate) 1.25gm으로 같은 양을 얻을 수 있다. 그러나 신장결석이 있거나 결석의 가족력이 있는 환자는 신석증에 주의를 하도록 한다. 또한 변비에도 유의를 해야 한다. 

 

 

2) 약물요법

 

이완기압이 90-94mmHg인 환자의 치료를 위해 생활습관 교정으로 혈압조절에 실패했을 때 약물요법을 해야 할 것인지에 대해서는 논란이 있다. 어떤 환자나 치료의 시작 시에는 적어도 두 가지를 고려해야 한다. 즉, 혈압 상승의 중증도와 합병증 및 위험 요인이 있는지를 고려한다. 고혈압을 조절함으로써 심혈관계 질환의 발병과 사망을 최대한 줄일 수 있는 적정혈압을 유지하는 것이다. 일반적인 치료목표가 140/90mmHg이지만 이보다 더 낮은 혈압에서 심혈관질환 발병이나 사망이 더 적기 때문에 이상적으로는 정상(120/80mmHg 이하)의 혈압을 유지해야 한다. 

 

고혈압의 치료를 위해 흔히 사용되는 약물은 이뇨제, β-차단제, 중추신경계 작용하는 약물, 칼슘통로차단제(칼슘길항제), 안지오텐신 전환 효소억제제 등 다양하며, 항고혈압 약물의 작용부위와  방법은 아래 그림과 같다.

 

(1) 고혈압 치료의 단계적 접근

약물요법의 목적은 최소의 부작용으로 혈압을 원하는 수준으로 조절하는 것이다. 처음에 선택할 수 있는 약물은 ACE억제제, 안지오텐신 수용체 차단제(ARB), 베타차단제, 칼슘 통로 차단제, thiazide계 이뇨제 등 모두 고혈압의 합병증을 감소시키는 효과가 있으므로 고혈압 치료에 사용해 왔다. 그러나 2003년 JNC 7차 보고서에서는 금기가 아니라면 thiazide계 이뇨제를 대부분의 환자에게 사용할 것을 권장하였고 추가적인 조절이 필요하면 다른 약제를 병용하도록 하고 있다. 

 

어떤 특정한 항고혈압 약물들은 고혈압에 동반된 특정한 질환에도 유익한 효과를 내는 것으로 나타났다. 이런 경우 부작용이 없는 한 필수적으로 그러한 약물을 사용하도록 권장하고 있다. 심부전, 심근경색증, 관상동맥 고위험군, 당뇨병, 만성 신장질환, 뇌졸중 환자에게 항고혈압 약물은 하나 또는 병용하여 사용하는 것이 효과적이다.

 

(2) 약물요법 이행

약물요법이 필요한 환자는 남은 생애동안 꾸준히 혈압강하제를 사용해야 한다. 고혈압은 증상이 없기 때문에 약물을 끊는 경우가 자주 있다. 그 이유는 혈압 정상으로 돌아오면 더 이상 약물이 필요 없다고 생각하거나 부작용이나 비용 때문에 약물을 중단할 수 있기 때문이다. 

 

간호사는 환자가 질병과 치료에 관한 느낌을 표현하도록 격려하여 질병을 조절하고 합병증을 예방하는데 도움을 줄 수 있다. 그러므로 간호사는 환자와 치료의 목표를 논의하여 주기적으로 목표를 점검해야 한다. 또한 시간이 가면서 치료법을 게을리하는 경우가 대부분이므로 주기적인 확인이 필요하다. 

 

고혈압환자의 경구용 약물에 관해서는 적응증, 용량, 투여 시간, 부작용 및 약물의 상호작용 등에 관한 정보를 기록하여 준다. 간호사는 부작용에 관해 보고하도록 교육하고 약물의 종류가 다양하므로 부작용이 최소인 약을 처방받을 수 있다는 사실을 설명한다.

 

2. 간호중재

 

• 고혈압환자는 고혈압의 만성 경향과 합병증 때문에 분명하고, 실제적인 지침서를 필요로 한다. 지침서는 질병에 대한 정보와 관리 방법을 포함해야 한다. 새로 고혈압으로 진단받은 환자를 교육할 때는 구체적인 사례가 포함된 유인물을 사용한다. 가정에서 최소한 1주에 한 번씩 혈압을 측정하고 기록하도록 교육한다.
• 고혈압 식이용법에서 중요한 두 가지 요소는 체중 조절과 염분 제한이다.  고혈압 환자에게 염분, 칼로리, 콜레스테롤 및 포화지방산이 적은 음식을 섭취하도록 교육하고 가족들과도 식이요법에 대해 상담한다. 식이교육을 하기 전에 음식 섭취 패턴, 생활 습관, 기호식품과 사회문화적, 경제적 영향 등을 사정한다. 식이에 대한 상담은 개별 접근을 하는 것이 좋으며, 필요시 영양사에게 의뢰한다. 
• 운동요법은 화자의 안녕 상태를 증진시키며 정서적 긴장을 감소시키고 총 콜레스테롤 중 고밀도 지단백(HDL)의 수치를 증가시킨다. 고밀도 지단백 수치의 증가는 심맥관계 질환의 이환율과 사망률을 감소시킨다. 환자 교육 시 격렬한 운동을 피하고 걷기, 조깅, 수영과 같은 유산소 운동 프로그램을 점진적으로 증가시키는 것이 좋다.
• 고혈압 관리의 가장 큰 문제점은 치료 지시에 대한 불이행을 들 수 있다. 고혈압환자의 약 40-60%가 처방된 치료를 수행하는데 실패한다. 고혈압 환자들이 치료에 실패하는 데는 몇 가지 이유가 있다. 고혈압은 증상이 없기 때문에 심각성이 부족하게 되고 수행을 해야 한다는 중요성도 줄어들게 된다. 또한 저염식이, 체중 감소, 금연과 같은 생활습관의 교정을 요구한다. 항고혈압제는 불안감, 수면 장애, 불임 등의 성적 변화를 초래할 수 있으며, 이들 중에는 질병보다 부작용이 더 나쁘다고 생각하기도 하고, 약물의 비용, 시간 제약 등 건강관리를 받는 데 있어서의 불편감이 불이행의 요인이기도 하다. 따라서 이행을 증진시키기 위해서는 개별화된 간호수행, 적절한 추후 관리, 환자와 잦은 의사소통, 환자가 질병과정 및 합병증에 대해 충분히 이해하도록 하는 것 등 이므로 환자뿐 아니라 가족까지 교육에 참여시켜 충분히 알도록 한다. 

 

3. 고혈압성 위기

 

고혈압성 위기는 응급으로 혈압을 낮추어야 하는 임상상태를 말한다. 이러한 상태는 악성 고혈압, 고혈압성 뇌질환, 허혈성 심근과 함께 오는 고혈압, 자간전증, 분리성 대동맥류, 갈색세포종 위기, 뇌내출혈 등이다. 여기에서는 악성 고혈압에 대해서만 논하고자 한다. 본태성 고혈압 중 약 1-5%에서 악성 고혈압을 나타내는데 이는 흑인, 특히 남자에 더 흔히 발생한다.

 

악성 고혈압은 즉시 치료를 시작해야 하는 내과적인 응급질환이다. 고혈압성 위기의 중증도는 혈압이 얼마나 상승되었느냐 보다는 목표 기관이 어느 정도 손상되었느냐와 관련된다. 이때는 모든 약물을 비경구적으로 투여해야 하며 보통 2-3가지의 약물을 동시에 투여하게 된다. 이 환자는 중환자실에서 모니터를 해야 한다. 이때 관찰해야 할 중요한 지침은 소변배설량, 혈압(동맥 내 도관 측정), 중심정맥압, 폐모세관압 등이다. 계속적인 심전도 모니터는 허혈성 심근의 변화와 부정맥을 사정하는데 도움이 된다. 

 

일단 응급상황에서 벗어나면 구강으로 처방된 약물을 섭취하도록 한다. 의사는 보통 이뇨제와 β-blocker 및 hydralazine을 복합적으로 처방한다. 고혈압을 잘 조절하고 극복하면 고혈압성 위기는 보다 적게 발생된다.